PDCA循環在提高臨床路徑覆蓋率中的應用

王飛　張春燕　席輝　張付靜　秦慧博　孫靜茹

[摘要] 目的 進一步提升臨床路徑覆蓋率。方法 利用PDCA循環法，分析臨床路徑實施過程中存在的問題、查找原因、識別要因、提出改進措施，檢查改進成效。結果 科主任不重視、缺乏專業培訓、監督力度不夠、信息管理系統不便捷、無對應路徑表單及獎懲機制作用不足是影響臨床路徑覆蓋率的主要原因，措施實施后臨床路徑覆蓋率達51.05%。結論 通過提高科主任重視程度、制定個性化培訓計劃、加強環節監管、優化信息管理系統、增加科室管理病種及完善獎懲機制能夠進一步提升醫院臨床路徑覆蓋率。

[關鍵詞] PDCA循環;臨床路徑;覆蓋率

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）08（b）-0001-02

Application of PDCA Cycle in Improving Clinical Path Coverage

WANG Fei， ZHANG Chun-yan， XI Hui， ZHANG Fu-jing， QIN Hui-bo， SUN Jing-ru

Department of Quality Control， Liaocheng People's Hospital， Liaocheng， Shandong Province， 252000 China

[Abstract] Objective To further improve clinical path coverage. Methods The PDCA cycle method was used to analyze the problems existing in the implementation of clinical pathways， to find out the causes， identify the causes， propose improvement measures， and check the improvement results. Results The director's lack of attention， lack of professional training， inadequate supervision， inconvenient information management system， lack of corresponding path form and insufficient reward and punishment mechanism are the main reasons affecting the clinical path coverage. The clinical path coverage rate after the implementation of the measures reached 51.05%. Conclusion The clinical path coverage of hospitals can be further improved by improving the degree of attention of the directors， developing personalized training plans， strengthening link supervision， optimizing information management systems， increasing departmental management diseases， and improving reward and punishment mechanisms.

[Key words] PDCA cycle; Clinical pathway; Coverage rate

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是指醫生、護士及其他專業人員針對某些病種和手術，以循證醫學依據為基礎，以提高醫療質量，控制醫療風險和提高醫療資源利用效率，制定有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以達到規范醫療服務行為，減少資源浪費，使患者獲得適宜的醫療護理服務的目的[1]。截至2017年9月，臨床路徑累計印發數量達到1 212個，涵蓋30余個臨床專業，基本實現臨床常見、多發疾病全覆蓋，基本滿足臨床診療需要[2]。但也出現一些問題，如醫師對臨床路徑的認可度不高，退出路徑數多，變異率高等問題[3]。該研究旨在通過對某三級甲等綜合醫院臨床路徑實施相關數據進行調查引入PDCA循環分析臨床路徑實施過程中存在的問題。

PDCA循環又叫戴明環，包括P：計劃（plan），D：實施（do），C：檢查（check），A：處理（action），旨在通過階梯式周而復始地運轉，不斷解決管理中存在的問題[4]。實施臨床路徑以來，該醫院按照PDCA循環不斷完善改進臨床路徑的實施的各個環節，促進了臨床路徑工作的全面推進。

1 ?計劃階段[P]

1.1 ?分析現狀并確定問題

醫院自2010年1月啟動臨床路徑試點工作，截至2016年底臨床路徑覆蓋率44.33%，全院66個科室，46個科室覆蓋率低于50.00%，占科室總數69.70%，至2017年底，三級醫院50.00%的出院患者按照臨床路徑管理的標準要求[4]，該研究將提高臨床路徑覆蓋率納入PDCA循環。

1.2 ?查找原因

醫院成立臨床路徑持續改進項目小組，設計臨床路徑未入徑原因調查表2017年1月調查臨床路徑未達標的46個科室，每個科室追蹤30例入院病例，其總入組率34.78%，醫生未啟動/未理會路徑管理程序385例（占42.78%），無對應路徑表單338例（占37.56%），二項累計占80.33%。運用頭腦風暴法、魚骨圖從人、機、料、法、環層面分析影響臨床路徑覆蓋率低的原因。

1.3 ?要因分析

依據重要性“5、3、1”評分法根據80/20法則主要原因≥40分的確定為要因，確定4條要因，包括：科主任不重視、缺乏專業培訓、監督力度不夠、無對應路徑表單。

1.4 ?針對要因，制定執行對策

項目組成員針對上述要因利用5W1H方法，制定了執行對策：包括明確科主任職責、制定個性化培訓計劃、加強監督、修訂本土化臨床路徑管理病種表單。

2 ?執行階段[D]

2.1 ?完善組織體系，強化科主任職責

醫院進一步明確了臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、臨床路徑實施小組工作制度及主要職責，其中臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，重點強化了科主任職責，增強主動性。

2.2 ?制定個性化培訓計劃

針對科主任重點培訓臨床路徑的病種選擇，針對科室高年資醫師重點培訓臨床路徑表單地優化與制作原則，針對科室管床醫生、護士重點培訓臨床路徑管理系統的具體操作流程，同時加強醫患溝通技巧與方法的培訓，提高患者參與治療的主動性與依從性。

2.3 ?加強監督

充分發揮臨床路徑三級質管作用，職能部門定期檢查、臨床路徑管理委員會不定期工作檢查。對入徑病例醫囑與表單一致性進行自查，確保實施質量;職能部門實時監測，臨床路徑管理委員會辦公室定期將全院臨床路徑執行及持續改進情況進行匯報。

2.4 ?增加科室臨床路徑管理病種并修訂本土化路徑表單

臨床路徑病種選擇不僅傾向于選擇常見病、多發病及診斷明確變異小的簡單病種和手術，還可通過以下方式選擇病種：①參考DRGs分組，主要診斷相同，不同合并癥或并發癥，制定多個路徑;②按治療方式，對于診斷不同，治療方式相近的制定統一路徑[5];③引入“主路徑”“分路徑”概念，入院時診斷不明的病例設置主路徑，診斷明確后進入分路徑[6]。科室成立臨床路徑修訂核心小組，重點優化和制訂新增病種表單，在充分調研的基礎上，經科室小組討論，科主任簽審后提交臨床路徑管理委員會論證后交信息科對接使用，確保表單的規范性、適應性。

3 ?檢查階段[C]

質量控制科每月統計分析臨床路徑質控指標完成情況，各科協助做好臨床路徑相關工作檢查。經過本輪PDCA干預，2017年12月份小組利用調查表，其中入徑病例較改善前增加468例，醫生未理會臨床路徑管理程序155例，無對應路徑表單130例，較改善前明顯減少。全院臨床路徑覆蓋率由改善前44.33%提高到51.05%，達標科室數由20個增加到32個。干預前后科室覆蓋率達標構成比數據，利用SPSS 21.0統計學軟件，計數資料[n（%）]采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水平，干預前后差異有統計學意義（χ2=4.569，P=0.033<0.05）。

4 ?處理階段[A]

通過項目實施，完善了臨床路徑監管指標體系，標準化了臨床路徑管理流程，建立了臨床路徑管理協調機制，但路徑執行過程中仍存在變異情況，對變異病例進行深入分析，降低變異率，需列入下一輪PDCA循環中解決。

5 ?小結

通過該輪PDCA循環在提高臨床路徑覆蓋率中的應用研究，確定了優先干預環節，提高了管理效率，達到了管理者與被管理者雙贏的目的。現醫院將PDCA循環應用于醫院全面質量管理的其他方面，助力醫院質量管理持續改進、精細化管理水平提升。

[參考文獻]

[1] ?WS/T 393-2012醫療機構臨床路徑的制定與實施[S].中華人民共和國衛生行業標準，中華人民共和國衛生部發布.

[2] ?中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.《醫療機構臨床路徑管理指導原則》解讀[EB/OL].[2017-09-12].http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgk/jdjd/201709/e717bffb5fc445bcb4fa99e 7063755c8.shtml.

[3] ?趙紅梅，趙越，郭靜竹.運用PDCA推進臨床路徑管理[J].中國衛生質量管理，2017，24（2）：48-50.

[4] ?國家衛生計生委醫政醫管局.關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知[EB/OL].[2015-01-28]http：//www.nhfpc.gov. cn/yzygj/s3593g/201501/5584853cfa254d1aa4e38de0700891fa. shtml.

[5] ?胥雪冬，范雯怡，周洪柱.疾病診斷相關分組臨床路徑應用的可行性分析[J].中國醫院管理，2012，32（6）：25-26.

[6] ?謝蕓，詹群生，葛宇.臨床路徑信息系統應用于思考[J].中國衛生質量管理，2014，21（6）：57-59.

（收稿日期：2019-05-10）