腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術與腹腔鏡常規闌尾切除術的對比研究

陳經緯

[摘要] 目的 探討腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術的臨床應用價值。方法 方便選取該院接收的68例闌尾炎患者，時間為2017年5月—2018年5月期間，將入選者隨機分為對照組（n=34，采取腹腔鏡常規闌尾切除）與觀察組（n=34，采取腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術），對手術相關指標進行觀察。結果 觀察組手術時間為（43.21±11.45）min明顯縮短，與對照組比較差異有統計學意義（t=-3.28，P<0.05），兩組總住院費用及住院時間比較基本一致（P>0.05）;觀察組標本從Trocar取出率76.47%較對照組明顯要高（χ2=34.39，P<0.05）;活動性出血率5.88%較對照組明顯要低（χ2=6.67，P<0.05）;兩組均未出現腸瘺、腸梗阻及大出血病例。兩組穿刺口感染率及盆腔感染率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 對急性闌尾患者采取腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術治療，能有效減少術中出血，縮短手術操作時間，相比于腹腔鏡常規闌尾切除術，其臨床優勢明顯，值得推廣。

[關鍵詞] 闌尾切除術;腹腔鏡;系膜剝離法

[中圖分類號] R656? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（a）-0042-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of laparoscopic mesoreliectomy for appendectomy. Methods 68 patients with appendicitis were convenient selected and enrolled in this hospital. The patients were randomly divided into the control group （n=34， laparoscopic conventional appendectomy） and the observation group （n=34， laparoscopic membranous exfoliation appendectomy） from May 2017 to May 2018， observation of surgical related indicators. Results The operation time of the observation group was （43.21±11.45） min， which was significantly shorter than that of the control group，and the difference was statistically significant（t=-3.28， P<0.05）. The total hospitalization cost and hospitalization time of the two groups were basically the same （P>0.05）. The removal rate of the specimen from the Trocar was 76.47% higher than that of the control group（χ2=34.39， P<0.05）; the active bleeding rate was 5.88% lower than that of the control group （χ2=6.67， P<0.05）; neither group nor cases of intestinal fistula， intestinal obstruction， and major bleeding. There was no statistically significant difference in the infection rate and pelvic infection rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic detachment of appendectomy in patients with acute appendix can effectively reduce intraoperative bleeding and shorten the operation time. Compared with laparoscopic conventional appendectomy， its clinical advantage is obvious and worthy of promotion.

[Key words] Appendectomy; Laparoscopy; Mesodeping

腹腔鏡下闌尾切除目前在臨床上已廣泛開展，相比于開腹闌尾切除術具有明顯的優勢，具有切口美觀、并發癥少、手術恢復快等優點。但目前腹腔鏡闌尾切除術手術步驟，多沿用開腹手術的步驟，即先將闌尾根部系膜血管離斷，再一并取出闌尾及系膜，但對于嚴重腫脹的闌尾，往往難以從Trocar內或穿刺孔中取出，同時在系膜水腫或局部粘連較重時，腔鏡下操作角度較難調整，分離闌尾根部系膜難度較大，容易損傷血管和周圍組織。為解決以上問題，該院于2017年5月—2018年5月期間對68例闌尾炎患者嘗試行系膜剝離法闌尾切除術，即先將系膜順行剝離至闌尾根部后，再進行闌尾切除，手術取得較滿意的效果，現將內容報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院接收的68例闌尾炎患者，納入標準：①通過外科查體及腹部B超、CT等檢查確診為闌尾炎;②未合并其他疾病;③該研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。排除標準：①腹痛時間>3 d，或檢查顯示闌尾周圍有膿腫形成;②存在系統器官的嚴重疾病;③闌尾已穿孔者;④無法耐受全身麻醉或腹腔鏡手術禁忌證;⑤孕婦;⑥有腹腔鏡手術或開腹病史。將入選者隨機分為對照組（n=34，采取腹腔鏡常規闌尾切除）與觀察組（n=34，采取腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術）。觀察組中，女15例，男19例，年齡16～76歲，平均（47.5±6.2）歲，白細胞（14.9±3.5）×109，體重指數（22.85±1.61）kg/m2;對照組中，女14例，男20例，年齡18～77歲，平均（47.6 5.3）歲，白細胞（14.8±2.9）×109，體重指數（22.86±1.45）kg/m2。在年齡、性別等資料上，兩組闌尾炎患者比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

患者取仰臥位，采取三孔法，臍部上緣作弧形切口，長約10 cm作為觀察孔，建立氣腹，壓力為12 mmHg左右，左側反麥氏點留置5 mm套管為牽引孔，左側鎖骨中線平臍下2 cm處作10 mm切口，作為主操作孔，并留置直徑10 mm套管。觀察組由闌尾中點至闌尾頂端間用超聲刀將系膜切斷至闌尾漿膜面，之后剝離系膜至闌尾根部，以Hem-o-lock將闌尾及系膜根部遠端夾閉，之后予以切斷，再由主操作孔Trocar將系膜與闌尾分別取出，如取出困難，則置入無取物袋，將切除標本套入袋內，由皮膚戳孔處取出。對各戳孔進行縫合。對照組使用超聲刀于闌尾根部闌尾漿膜面與系膜間戳孔，以Hem-o-lock夾夾閉闌尾及系膜遠端并切斷，由主操作孔Trocar內將標本取出，若取出困難，則置入取物袋，將標本放入袋內后，由皮膚戳孔處取出。最后縫合各戳孔。

1.3? 觀察指標

觀察兩組手術時間、住院費用、術后住院時間;觀察活動性出血發生情況，標本從Trocar取出率;觀察穿刺口感染及盆腔感染發生情況。

1.4? 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件分析及處理數據，以（x±s）表示計量資料，進行t檢驗，以百分比（%）表示計數資料，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 手術相關指標對比

觀察組手術時間明顯縮短，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組總住院費用及住院時間比較基本一致，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? 術中情況對比

觀察組標本從Trocar取出率較對照組明顯要高，差異有統計學意義（P<0.05）;活動性出血率較對照組明顯要低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 術后并發癥發生情況

兩組均未出現腸瘺、腸梗阻及大出血病例。兩組穿刺口感染率及盆腔感染率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3? 討論

急性闌尾炎在臨床上的發病率較高，首選方案是闌尾切除手術。開腹手術是以往很長一段時間闌尾炎治療的主要術式，是一種安全、有效的手術方式，但其手術切口長，創傷大，對組織臟器的干擾大，術后恢復，疼痛反應重[1]。而腹腔鏡手術具有微創性，相比于傳統手術有明顯的優勢，具體有以下幾點：①腹腔鏡手術能全方位探查腹腔，可發現闌尾以外的病變，如盆腔積液、胃十二指腸潰瘍等疾患，能發揮其獨特的診斷功能，且視野良好，便于快速找到闌尾，并能將腹腔內殘余膿液及膿苔更為徹底地去除;②減少切口感染。傳統開腹手術切口感染率高，肥胖患者及穿孔性闌尾炎切口感染率更高，而腹腔鏡手術，可經主操作孔Trocar腔內取出，或裝入保護袋中從臍部取出，可避免病變闌尾與皮膚接觸，降低術后切口感染率[2];③創傷小、恢復快。腹腔鏡手術通過腹部3個小戳孔即可完成手術，組織創傷小，術后腹壁疤痕小，切口疼痛輕微[3];④減少腸粘連形成。腹腔鏡手術視野清晰，能徹底去除殘余膿液及膿苔，術后充分引流，有效減少術后切口感染率;手術在密閉狀態下操作，避免開腹手術中腸管暴露于空氣中，使腸管的損傷降到最低點，從而減少腸粘連的發生率[4]。

然而腹腔鏡常規闌尾切除，基于傳統開腹闌尾切除手術步驟，又存在以下不足：①闌尾必須由Trocar內或穿刺孔中取出，在遇到闌尾及系膜明顯腫脹的情況時，往往難以將標本從狹小的皮膚戳孔中取出[5];②如闌尾周圍粘連嚴重，對于闌尾系膜動脈位置分辨困難時，強行分離系膜易于出血，而手術在密閉的狀態下操作，止血難度較大，不可避免會延長手術時間;③如標本需要用取物袋取出時，由于取物袋有可能會與腹腔內膿液接觸，且取物袋在取出過程中有可能發生破裂，導致術后Trocar穿孔處皮膚發生感染。針對以上缺陷，該研究中采取系膜剝離法闌尾切除術，由于闌尾動脈通常遠離系膜與闌尾結合處，位于系膜外側，且闌尾動脈由尖端至根部逐漸增粗。因而，于闌尾系膜遠端（近尖端）用超聲刀橫切系膜，且剝離系膜時靠近闌尾漿膜面剝離，能減少活性性出血的發生，系膜剝離后，分別離斷系膜與闌尾并分別由Trocar內取出，使切除標本順利取出。

該研究中結果顯示，觀察組患者的的手術時間明顯縮短，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），與文獻報道的結果相一致[6-8]，原因在于系膜剝離法引起的術中活動性出血少，術中活動性出血雖然不會造成大量出血，但腔鏡下止血難度較大，需要將紗布自Trocar置入，并對出血部位進行壓迫，且縫合較開腹更為困難，因此活動性出血的發生，腔鏡下止血時間往往較長，而觀察組術中活動性出血少，則有效縮短術中處理時間;另一方面，與能否將切除標本順利取出有關，若標本體積較大，腫脹嚴重，則往往無法從Trocar中取出，即使將標本置于取物袋中仍難以從穿刺孔中取出，在這種情況下，需要將Trocar再次置入，將標本分離2～3段再行取出，闌尾標本完整性被破壞，且此過程耗時較長，從而明顯延長手術操作時間。該研究中證實，觀察組Trocar內標本取出率較對照組明顯要高，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組標本取出順利，因而手術操作時間明顯縮短。在術后并發癥上，該研究中兩組均未出現腸瘺、腸梗阻及大出血病例。觀察組未出現穿刺口感染，盆腔感染發生1例，對照組穿刺口感染發生1例，盆腔感染發生2例。1例穿刺口感染標本由取物袋取出，在取出標本過程中，取物袋發生破裂所致。術中取物袋破裂發生穿刺口感染的幾率較高，同時，取物袋無破裂也可能會發生切口感染，原因可能是取物袋接觸到膿液所致。而標本由Trocar內取出，切口感染發生率低，原因在于Trocar的存在，阻擋腹腔內感染物及標本與穿刺口直接接觸，從而減少切口感染的幾率。雖然該研究中觀察組患者穿刺口感染率低于對照組，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05），考慮該研究樣本量不多，且總體感染率偏低所致。該研究中，兩組患者術后盆腔感染發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），提示系膜剝離法對減少術后盆腔感染的發生無明顯作用。兩組術后住院總費用及住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05），與文獻報道的結果一致[9]。

綜上所述，對急性闌尾患者采取腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術治療，能有效減少術中出血，縮短手術操作時間，相比于腹腔鏡常規闌尾切除術，其臨床優勢明顯，值得推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-06-04）