健康扶貧的實踐與對策

◎侯慧麗

改革開放以來，我國的扶貧減貧取得了巨大成效，農村貧困發生率從1978年的97.5%下降到2017年的3.1%，也為世界減貧作出了巨大貢獻。在經濟發展過程中，我國貧困特征發生階段性變化，從整體性、區域性貧困向個體性貧困轉變，現階段疾病成為貧困發生的主要原因之一。根據國務院扶貧辦2016年底的調查顯示，全國貧困農民中因病致貧的占44%，雖然貧困人口在減少，但因病致貧比例在增加。

許多研究表明，低收入群體罹患重大疾病的可能性大于高收入群體，貧困人口即使脫貧了也可能面臨患病風險，導致再次返貧。同時非貧困戶也面臨因病致貧而成為新貧困戶的風險。貧困與疾病通過許多聯結相互影響，反復循環，只有將這一惡性循環中的某一聯結切斷才能打破貧困與疾病的相互作用。因此，健康扶貧將是一個長期的、不會隨著2020年宣布消滅絕對貧困以后就消失的重點扶貧方式。

實踐

2016年，原國家衛生計生委等部門聯合發布的《關于實施健康扶貧工程的指導意見》對健康扶貧目標、實施等作了詳細的規定。其中指出，健康扶貧工程重點包括的政策措施，即提高醫療保障水平，切實減輕農村貧困人口醫療費用負擔；對患大病和慢性病的農村貧困人口進行分類救治；實行縣域內農村貧困人口住院先診療后付費；加強貧困地區醫療衛生服務能力建設；加強貧困地區公共衛生和疾病預防控制工作。總的來看，健康扶貧主要包括貧困戶個人的醫療保障和對貧困地區的醫療能力建設兩方面。

各地政府在此意見指導下，根據自身情況積極開展健康扶貧。目前比較典型的做法是“4321”工作模式，即落實四定原則（定救助對象、定就診機構、定兜底標準、定報賬方式），推行三大舉措（入院不繳費、就診一卡通、報賬一站式），強化兩項保障（健康全管理、就醫全兜底），努力實現一個目標（絕不讓一個貧困戶再因病致貧、因病返貧）。此外，有的地方政府實行全面整合基本醫療保險（新農合）、大病保險、民政救助及政府兜底資金，建立“四位一體”的醫療救助兜底網絡的做法，實現貧困對象住院就醫費用實際報銷比例達90%以上，當年住院自付費用累計不超過5000元，超過部分由政府兜底；對無支付能力的五保戶及精神疾病患者，給予100%報銷；對患有中風后遺癥、惡性腫瘤術后門診化療等16種重大或慢性疾病的貧困對象，門診醫療費用實際報銷比例達到70%；充分發揮市場作用，采取政府購買醫療救助補充保險的辦法，開展健康扶貧。

據國家衛生健康委統計，2016年以來，我國已有581萬因病致貧返貧戶實現脫貧。截至2017年底，我國累計核實需救治的849萬貧困人口中，已有804萬人入院治療或享受了簽約服務，覆蓋近95%的大病和慢性病患者。2017年全國貧困人口醫療費用個人自付比例平均為16%，較此前進一步減輕。但是在健康扶貧實施的過程中，也出現了一些問題，需要及時糾正和反思。

問題

1.偏重對貧困戶個人醫療保障，忽視貧困地區醫療能力和疾病預防能力建設

為了完成2020年農村貧困人口脫貧目標，地方政府往往把扶貧力量放在短期能顯現效果的辦法上，因此通過醫療保險、醫療救助和兜底而形成的貧困戶個人的醫療保障行為就成為健康扶貧的重點，而對貧困地區醫療服務水平和基層公共衛生服務的建設則往往被忽視。

2.對貧困戶特殊醫療保障政策易引發非貧困戶不滿情緒

對建檔立卡貧困戶實行減輕醫療負擔、降低自付比例、看病優先和政府兜底等措施，雖然拔去了貧困戶因病致貧的“窮根”，但是在農村，對貧困戶特殊的利益傾向可能會引發非貧困戶尤其是非貧困戶中的較低收入群體的不滿。在大家普遍面臨看病難看病貴的情況下，貧困戶卻可以享受到“入院不繳費、就診一卡通、報賬一站式”的綠色通道，一方面容易讓非貧困戶產生相對不公平感，另一方面也可能會讓貧困戶對自己的貧困戶身份產生錯誤的優越感，助長福利依賴思想。

3.缺乏對貧困戶醫療保障制度的可持續性設計

針對貧困戶開展的大病救助、政府購買商業保險等舉措大多建立在財政開支的基礎上，而貧困地區的財政力量有限，往往依靠中央財政的撥款。可見，這種大力度的財政支出尚未建立起科學論證的資金來源體系，醫療救助制度缺乏資金的可持續性設計，一是財政來源的可持續性，二是商業保險公司合作的可持續性。目前的制度設計缺陷很容易將健康扶貧理解為運動式扶貧。

建議

1.重視貧困地區的醫療和公共衛生服務能力建設

已有的經驗表明，公共衛生對疾病預防所產生的效益要大于疾病治療產生的效益，但是我國絕大部分經費卻用在了個體疾病治療上。特別是在我國進入老齡化社會后，隨著老年人口增多，疾病譜特征發生變化，慢性病成為主要疾病，醫學的關口提前，所以應將以前的疾病治療為主改變為預防疾病為主，充分重視對貧困地區的醫療服務能力和公共衛生服務能力建設。

2.提高新農合和大病保險的保障水平，提高醫療服務的便捷性

新型農村合作醫療保險制度和大病保險是健康扶貧中對貧困人口醫療救助起到重要作用的社會保險制度。2016年原國家衛生計生委和財政部規定新農合將政策范圍內門診和住院費用報銷比例分別穩定在50%和75%左右。在健康扶貧中，有些地方將貧困戶的門診報銷比例和住院報銷比例分別提高到最低70%和90%，這就出現了貧困戶在同一制度下的受益程度的不同，而目前的新農合醫療保障水平還比較低，如果適當地普遍提高新農合保障水平，逐步擴大新農合支付的藥品和手術范圍，就可以縮小貧困戶和非貧困戶之間在同一醫療保險制度待遇上的差距。同時，也要逐漸縮小貧困戶在醫療服務上與非貧困戶的差別，減少非貧困戶的不滿。

3.增加對貧困人口的民政救助力度

當前對貧困戶的醫療扶助應重點放在醫療救助和疾病應急救助與政府兜底上。要加大來自于民政部門的醫療救助、疾病應急救助力度，積極引導社會力量參與，充分發揮社會組織的作用，形成保障合力，切實減輕貧困大病患者的醫療支出負擔。

4.探索建立政府購買醫療救助補充保險的辦法，實現從健康扶貧體系向健康保險體系轉變

建議充分發揮市場的作用，進一步探索政府購買醫療救助補充保險的辦法實施健康扶貧。力爭最終形成基本保險+大病保險+醫療救助+商業保險的健康保險體系，實現從覆蓋貧困人口的健康扶貧體系向覆蓋所有人的健康保險體系的轉變。