企業補充醫療保險管理中的問題及應對措施分析

陽煜琳

企業補充醫療保險是國家多層次的醫療保障體系的重要組成部分，也是企業對員工的責任，目的是彌補基本醫療保險保障水平的不足，緩解員工的醫療負擔。然而在實際的操作過程中，存在著一些問題，本文提出四項措施用于解決目前的問題。

一、引言

企業補充醫療保險是企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式。企業補充醫療保險是國家多層次的醫療保障體系的重要組成部分，也是企業對員工的責任，目的是彌補基本醫療保險保障水平的不足，緩解員工的醫療負擔。

企業補充醫療保險屬于我國社會保障體系的第二支柱，截止目前，我國關于企業補充醫療保險政策規定僅有幾個文件：1998年國務院頒布的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、2002年財政部、勞動保障部下發的《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》及財政部、國家稅務總局下發的《關于補充養老保險補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》。這三個文件僅從建立條件、原則、待遇支付、費用列支、資金監管等方面對企業補充醫療保險做出了規定。目前，我國尚未出臺全國性的、系統專業的法律對企業補充醫療保險進行管理。由于法律的不健全導致企業在實際的管理過程中產生了種種問題。

二、目前企業補充醫療保險實施過程中的常見問題

目前，企業補充醫療保險常見的管理模式是企業自主管理模式，即企業補充醫療管理部門設企業補充醫療保險專戶，自行管理補充醫療保險的基金歸集、資金報銷和資金劃撥。在具體的業務操作中，由省級公司設立專戶集中統籌使用資金，具體業務由各市、縣局單位自行操作。在這樣的管理模式下，容易出現以下的問題：

（一）企業采用包干形式報銷

補充醫療保險設立的初衷本是為了減輕員工的醫療壓力，體現企業對員工的關心。在實際的操作過程中，卻被歪曲了意圖。個別企業采用包干形式報銷，按工齡、級別等因素確定額度，以人均定額式包干報銷醫療費。員工則認為定額即是人人皆有，于是通過提供虛假發票、虛構醫療事件等不正當手段套取補充醫療資金。

（二）員工虛構醫療事實套取補充醫保資金

員工報銷中的不道德行為滋生。員工樹立了錯誤的補充醫療保險意識，認為這是普惠性的福利，而非對就醫的救助，引發了一系列道德風險，如“一人看病全家吃藥”，“小病大養”等。在此理念下，員工提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明而虛開醫療票據等虛構醫療事實，利用假處方連續幾天開具多張金額相似的發票套取補充醫保基金，部分職工家屬冒用職工身份就醫，套取補充醫保基金。

（三）對員工違規使用醫保報銷監管不到位

部分企業對職工醫藥費單據報銷審核粗放、監管不到位，對補充醫保自費費用和禁止項目，以及不正規的醫療發票等也予以全額報銷。如違規報銷自費費用和非醫保類藥品，違規報銷補充醫保不予報銷的費用，例如對職工的生育保險、保健按摩、鑲牙等項目予以全額報銷。

以上種種問題，暴露了目前企業補充醫療保險管理中的過度醫療的現狀，也暴露出經辦人員專業能力的不足。

三、解決措施

如何能夠保證企業補充醫療保險資金充分發揮其正確的保障作用，合理合規使用。本文提出如下措施：

（一）準確把握企業補充醫療保險的基本原則

“沒有規矩，不成方圓”。補充醫療保險制度的建立和運作需要把握以下良個原則：

一是與基本醫療保險相協調原則。基本醫療保險的定位是“廣覆蓋、低保障”，企業補充醫療保險的立足點應該是對其的有效補充。因此，各單位在制定補充醫療保險實施細則時，應考慮到補充醫療保險辦法與基本醫療保險制度的相互銜接與相互協調，該原則可以有效的確定補充醫療保險的報銷項目與報銷范圍。

二是合法合理原則。企業補充醫療保險要依據國家的法律法規進行規范的管理，不管是在補充醫療資金的計提還是在資金的支出方面，都不要因為補充醫療保險是企業內部的事務，違背相關法律法規。在合法的同時，也要講究辦法的合理性。在幫助員工緩解醫療壓力的同時，要注意減少一些不合理的現象，樹立員工正確的保險意識，建立合理預期。

（二）建立負面清單，規范管理

通過建立補充醫療保險的負面清單，實現有效管理。由于目前省級統籌的管理模式，省公司制定了補充醫療管理辦法后，各級企業按照自身實際制定實施細則。各級企業在制定實施細則時，除參考省公司辦法外，報銷比例等由各單位自行制定，報銷單據自行審核。在這樣的工作模式下，各級企業在業務經辦過程中，很容易出現原則把握不準和審核能力不足的情況。

采用負面清單的管理模式，是指規定哪些不納入補充醫療保險報銷范圍，除了清單上規定的禁區，其他的都許可。負面清單的制定參考基本醫療保險禁止的范圍。負面清單對于各級公司制定自己的補充醫療實施細則，具體實施補充醫療保險的報銷都具有很明確的指導性。

（三）引入專業人員或者機構參與業務經辦

針對本文之前列出的補充醫療基金支付問題，除了原則把控失準的原因，更多的是各級經辦人員專業能力欠缺導致的。審核醫療票據需要專業的醫療知識，對于非專業人員，審核難度較大，所需的醫療知識也不是一朝一夕可以學習的。“專業的事情交給專業的人來干”是最好的解決辦法。企業可以引入專業的醫務人員審核補充醫療用于報銷的醫療票據，也可委托保險公司進行補充醫療保險的業務辦理，除審核業務外還可擴大到支付業務。據了解，目前大部分保險公司，由于自身業務的需要，已經建立了醫療單據審核系統。系統數據的支撐維護由醫療保險領域的專家負責，能夠與基本醫療保險的用藥目錄等審核的核心數據保持一致。同時，隨著科技的進步，已經能夠做到通過單據的圖片或者單號上傳就自動獲取其就醫清單并錄入數據，極大的提高了數據的正確性，也大大的提高了效率。

專業人員或者機構的引入，可以彌補企業內部經辦機構專業能力上的欠缺，也可降低企業管理人力成本，轉移企業運作風險，提高運作效率。

（四）精準支付，向重疾和貧困人員傾斜

所謂“精準支付”不但指補充醫療保險基金的支付項目和支付金額是準確的，同時也指支付針對的人群是準確的。補充醫療保險建立的目的是為了減輕企業員工的就醫負擔，使大家病有所醫。除了面向企業所有職工的門診、住院個人自付部分的合理報銷外，更要充分發揮對于重大疾病和貧困職工的救助作用。可通過對醫療費用和醫療清單的審核，識別出重疾人員，也可通過各級工會，識別患病的貧困職工，對于這類人群可考慮提高報銷比例，也可另外設置重大疾病/貧困人員醫療補助，符合條件人員可申請，可以適當減輕員工的經濟負擔。

四、結語

綜上所述，企業應通過有效的措施強化補充醫療保險管理，確保企業補充醫療保險資金支付合理合法合規，規范化運作，讓企業補充醫療保險制度真正成為職工就醫看病消費的堅強后盾，充分發揮其保障作用，實現企業和員工的雙贏。（作者單位：廣東電網有限責任公司社保年金中心）