肛門直腸周圍膿腫病原菌分布及耐藥性分析

李良飛 沈忠 楊關根 張秀峰 陳金明 劉道成

肛門直腸周圍膿腫是肛門、肛管和直腸周圍軟組織間的急性化膿性感染性疾病，目前普遍認為是由肛門隱窩腺阻塞引起的[1]。手術治療是其主要方法，但由于細菌毒性進化、耐藥細菌出現、合并糖尿病等情況的存在，手術前后的抗感染治療應有針對性。本研究對肛門直腸周圍膿腫病原菌的分布特點及耐藥性作一分析，以期為手術前后抗菌藥物的選擇提供依據，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2016年11月1日至2018年10月30日杭州市第三人民醫院收治的221例首發肛門直腸周圍膿腫患者的臨床資料，排除在診所或急診室已行膿腫切排引流的患者。其中男172例，女49例；年齡12～73（31.13依9.05）歲；BMI 17.46～31.26（23.64依3.11）kg/m2；有吸煙史137例；合并糖尿病72例，入院前診斷66例，入院后診斷6例；臨床表現主要有肛門疼痛（187例）、肛周局部腫脹（150例）、肛門墜脹（103例）、局部波動感（138例）、局部紅斑及硬結（156例）、局部皮溫高（147例）、局部破潰（91例）、全身性發熱（78例）、畏寒（17例）；膿腫位置[2]：肛提肌上部54例（骨盆直腸間隙32例，直腸后間隙9例，高位肌間13例），肛提肌下部167例（肛門周圍間隙126例，坐骨直腸間隙41例）；手術方法：膿腫切排+膿腔搔刮+內瘺切開術43例，膿腫切排+膿腔搔刮術178例。

1.2 細菌培養及藥敏試驗 所有患者術前穿刺抽取膿液2～5ml，立即送檢驗科進行細菌培養及藥敏試驗。使用VITEK2-Compact全自動微生物鑒定儀（法國生物梅里埃公司）進行菌種鑒定及藥敏試驗。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肛門直腸周圍膿腫病原菌分布 221例標本細菌培養陽性202例，陽性率為91.40%。共培養出286株細菌，其中革蘭陰性菌219株（占76.57%）。培養陽性細菌前3位依次為大腸埃希菌（53.85%）、肺炎克雷伯桿菌（10.14%）和金黃色葡萄球菌（8.04%），見表1。286株細菌中檢出產超廣譜茁-內酰胺酶（ESBLs）細菌59株（占20.62%），除1株為肺炎克雷伯桿菌外，其余均為大腸埃希菌。23株金黃色葡萄球菌中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）6株。

2.2 主要病原菌耐藥率 對154株大腸埃希菌和29株肺炎克雷伯桿菌的耐藥性進行分析，結果顯示大腸埃希菌對多數抗菌藥物的耐藥率較高，僅對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、亞胺培南的敏感率較高；肺炎克雷伯桿菌對阿莫西林/克拉維酸的耐藥率最高達86.21%（25/29），其次為氨芐西林 82.76%（24/29），對其他抗菌藥物的耐藥率均＜50.00%，對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、厄他培南的敏感率均為96.55%，見表2。

表1 肛門直腸周圍膿腫病原菌分布[株（%）]

表2 大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對常見抗菌藥物的耐藥性（株）

2.3 主要病原菌分布與感染類型的關系 細菌培養陽性的202例標本中，單一細菌感染118例，混合感染84例。腸源性病原菌多與混合感染有關，金黃色葡萄球菌與單一感染關系密切，見表3。

表3 主要病原菌分布與感染類型的關系[株（%）]

2.4 主要病原菌分布與膿腫位置的關系 細菌培養陽性的202例標本中，膿腫位置在肛提肌上部49例（單一感染35例，混合感染14例），肛提肌下部153例（單一感染83例，混合感染70例）。在肛提肌上部膿腫中培養出細菌63株，肛提肌下部膿腫中培養出細菌223株。大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌多侵犯肛提肌下部組織，肺炎克雷伯桿菌、草綠色鏈球菌、奇異變形桿菌易侵犯肛提肌上部組織，見表4。

表4 主要病原菌分布與膿腫位置的關系[株（%）]

2.5 主要病原菌分布與合并糖尿病的關系 細菌培養陽性的202例患者中，合并糖尿病57例（單一感染50例，混合感染7例），未合并糖尿病145例（單一感染68例，混合感染77例）。在合并糖尿病患者膿液中培養出細菌64株，包括大腸埃希菌27株，肺炎克雷伯桿菌18株，金黃色葡萄球菌7株，奇異變形桿菌、草綠色鏈球菌、屎腸球菌、糞腸球菌各2株，脆弱擬桿菌、咽峽炎鏈球菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌各1株；未合并糖尿病患者膿液中培養出細菌222株，包括大場埃希菌127株，肺炎克雷伯桿菌11株，金黃色葡萄球菌16株，奇異變形桿菌20株，草綠色鏈球菌12株，屎腸球菌10株，糞腸球菌7株，脆弱擬桿菌5株，咽峽炎鏈球菌4株，陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌各3株，銅綠假單胞菌、遲緩愛德華氏菌、鮑曼不動桿菌、無乳鏈球菌各1株。合并糖尿病患者膿液中肺炎克雷伯桿菌檢出率較高，未合并糖尿病患者膿液中大腸埃希菌檢出率較高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 5。

表5 主要病原菌分布與合并糖尿病的關系[株（%）]

3 討論

肛門直腸周圍膿腫是肛門、肛管和直腸周圍軟組織間的急性化膿性感染性疾病，目前廣泛認為其發病機制是肛腺感染學說[1，3]。我國肛門直腸周圍膿腫發病率約為2%，占肛腸疾病的8%～25%，男性發病率是女性的3～4倍[4]。肛周疼痛、腫脹和波動感是最常見的局部臨床表現，由于抗菌藥物的使用，患者全身表現很少發生[5]。

本研究病原菌分布情況顯示，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌為主，與 Ulug、Seow-Choen、孫興偉等[5-7]研究結果一致。這類細菌多數為腸道內正常菌群，屬于腸源性微生物，一般情況下不會致病，但在肛腺受損、感染等情況下會導致肛門直腸周圍膿腫甚至肛瘺形成，當人體免疫力降低時會出現疾病急性發作[8]。在臨床抗感染治療方面，可針對革蘭陰性桿菌（尤其是大腸埃希菌）選擇有效抗菌藥物。本研究細菌耐藥性分析結果顯示，大腸埃希菌對青霉素類、磺胺類、喹諾酮類、頭孢一二代類抗菌藥物廣泛耐藥，尤其是產ESBLs的多重耐藥菌株，可以水解頭孢類、青霉素類及氨曲南[9]。然而，絕大部分產ESBLs的細菌為大腸埃希菌。此外，大腸埃希菌對阿米卡星及碳青霉烯類、頭霉素類、硝基呋喃類抗菌藥物較為敏感；肺炎克雷伯桿菌對主要抗菌藥物的敏感率較高，尤其是哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、厄他培南，但對阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林的耐藥率較高。

本研究發現，腸源性病原菌多與混合感染有關，金黃色葡萄球菌主要表現為單一感染。近年來，社區獲得性MRSA發生率逐漸升高，耐藥性不斷增強，導致可選的抗菌藥物有限[10]。盡管本研究結果顯示肛門直腸周圍膿腫患者MRSA檢出率尚低（26.09%），但臨床上仍需根據藥敏培養結果及時調整抗菌藥物。隨著對厭氧菌培養技術的改進以及臨床上對厭氧菌的重視，肛門直腸周圍膿腫厭氧菌檢出率也逐年升高。因此，在實際臨床工作中發現常規抗感染治療效果欠佳甚至無效時，應考慮到厭氧菌感染的可能，必要時加用甲硝唑、替硝唑等抗菌藥物[11]。從主要病原菌分布與膿腫位置的關系來看，大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌多侵犯肛提肌下部組織，形成位置相對表淺的膿腫，臨床表現以局部炎癥為主。肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、草綠色鏈球菌等易侵犯肛提肌上部組織，形成深部膿腫，因此患者全身中毒癥狀較嚴重而局部炎癥表現不明顯，可出現壞死性筋膜炎、膿毒血癥等嚴重并發癥，應盡早實施手術治療。與未合并糖尿病患者比較，合并糖尿病患者膿液中大腸埃希菌檢出率明顯降低，肺炎克雷伯桿菌檢出率較高，與相關研究結果一致[12-13]。究其原因，可能與高血糖環境增強肺炎克雷伯桿菌血清型K1、K2質粒的活性有關[14]。當患者血糖控制不佳時，會影響感染恢復及傷口愈合的時間，

因此在手術前后根據藥敏試驗結果或臨床經驗合理選擇抗菌藥物的同時，還需要給予控制血糖等綜合治療[12]。綜上所述，肛門直腸周圍膿腫主要病原菌對常用抗菌藥物的敏感率較低，耐藥率較高；且不同感染類型、膿腫位置、是否合并糖尿病患者膿液中病原菌分布具有一定的規律和特征。因此，在肛門直腸周圍膿腫的綜合治療過程中，要及時抽取膿液送細菌培養，合理選擇抗菌藥物，以提高治療依從性和療效。