左側(cè)頸內(nèi)靜脈改良高位穿刺置管術(shù)的臨床研究

王磊 程熠 徐安 周岱鵬 徐強(qiáng)

中心靜脈穿刺置管術(shù)是一項(xiàng)重要的臨床操作。穿刺路徑中，右側(cè)頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮穿刺在麻醉科中廣泛應(yīng)用[1]。左側(cè)頸部有胸導(dǎo)管，且左側(cè)胸膜頂高于右側(cè)，左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)致血?dú)庑睾托貙?dǎo)管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床上應(yīng)用較少，多數(shù)醫(yī)生不熟悉[2]。但是，臨床上有些情況不適合右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺或反復(fù)穿刺未能成功[3-4]，因此麻醉醫(yī)師有必要掌握多條中心靜脈穿刺途徑。本研究觀察左側(cè)頸內(nèi)靜脈改良高位法穿刺置管的安全性與實(shí)用性，為臨床在非超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺尋找一種切實(shí)可用的替代右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管的路徑和穿刺方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年2月至2018年7月平湖市第一人民醫(yī)院需作中心靜脈穿刺置管的患者210例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，L組為改良高位左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺組，R組為改良高位右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺組，每組105例。排除頸動脈搏動不清、頸內(nèi)靜脈血栓形成、頸部手術(shù)史、頭頸部腫物、頸部活動受限、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。所有操作均由同一位麻醉醫(yī)師完成。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重、身高、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 穿刺時(shí)患者去枕、頭低15°，頭略微偏向?qū)?cè)且＜30°，稍抬頭避免下頦妨礙操作。監(jiān)測心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度（SpO2）。穿刺進(jìn)針點(diǎn)選擇在甲狀軟骨上下緣之間水平（相當(dāng)于第5頸椎）。左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，采用右手食指、中指指腹輕捫頸總動脈，向外側(cè)旁開0.5耀0.8cm為穿刺點(diǎn)，左手持帶7號細(xì)針的5ml注射器抽取2%利多卡因1耀2ml作局部麻醉并使之成為空針管，針干方向與皮膚（冠狀面）呈 40°耀50°，并與動脈平行或偏向外側(cè)，邊進(jìn)針邊回抽，當(dāng)抽到暗紅色血液時(shí)，即考慮穿刺到了頸內(nèi)靜脈。如果未穿到頸內(nèi)靜脈，穿刺點(diǎn)再往外旁開0.5cm進(jìn)行試穿。試穿成功之后，將細(xì)針留在原位作為引導(dǎo)此時(shí)仍用右手食指、中指指腹持續(xù)輕捫頸總動脈，換用穿刺針緊貼細(xì)針穿刺。成功穿刺入頸內(nèi)靜脈后，用左手把持穿刺針，采用拇指食指握住針?biāo)ǎ◆~際和小指側(cè)固定在局部皮膚上，不能懸空。將穿刺針尾部壓低，縮小與皮膚冠狀面角度并穩(wěn)定把持，然后將J型導(dǎo)引鋼絲通過穿刺針插入頸內(nèi)靜脈，當(dāng)導(dǎo)引鋼絲順利進(jìn)入血管10cm時(shí)停止推送。取出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲直接置入單腔深靜脈導(dǎo)管；當(dāng)使用雙腔導(dǎo)管時(shí)先擴(kuò)張皮膚入口再置管。放置導(dǎo)管深度為12耀13cm。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)左右換手，操作手法相似。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者穿刺前、穿刺中、穿刺后心電圖、平均動脈壓、SpO2，記錄穿刺成功率、細(xì)針和穿刺針穿刺次數(shù)、導(dǎo)引鋼絲成功置入時(shí)間（指從注射局部麻醉藥開始到頸內(nèi)靜脈成功置入導(dǎo)引鋼絲10cm的時(shí)間）、導(dǎo)管套入時(shí)間（指從頸內(nèi)靜脈成功置入導(dǎo)引鋼絲至成功置入導(dǎo)管的時(shí)間，不含導(dǎo)管固定時(shí)間，雙腔導(dǎo)管包含擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)間）、觀察有無血?dú)庑亍⒓?xì)針或穿刺針誤穿動脈、局部血腫、胸導(dǎo)管損傷、神經(jīng)刺激癥狀、心律失常等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)或確切概率法，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功率及穿刺并發(fā)癥比較 見表2。

表2 兩組患者穿刺成功率及穿刺并發(fā)癥比較[例（%）]

由表2可見，兩組患者穿刺成功率及穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者細(xì)針穿刺次數(shù)、穿刺針穿刺次數(shù)、導(dǎo)管套入時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組患者細(xì)針穿刺次數(shù)、穿刺針穿刺次數(shù)、導(dǎo)管套入時(shí)間組間比較

由表3可見，與R組比較，L組導(dǎo)引鋼絲成功置入時(shí)間較長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者細(xì)針穿刺次數(shù)、穿刺針穿刺次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者導(dǎo)管套入時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者單雙腔導(dǎo)管置入情況比較 見表4。

表4 兩組患者單雙腔導(dǎo)管置入情況比較

由表4可見，L組單腔導(dǎo)管置入時(shí)間長于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者單腔導(dǎo)管/雙腔導(dǎo)管例數(shù)、雙腔導(dǎo)管置入時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

臨床上常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈路徑穿刺，但有些情況如肺癌患者右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、右側(cè)穿刺血腫形成、右頸內(nèi)靜脈長期置管需行換管、反復(fù)置管、經(jīng)導(dǎo)管化療后靜脈攣縮導(dǎo)致無法再穿刺等原因，都應(yīng)更換其他部位靜脈。左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺在臨床上有一定的需求。鎖骨下靜脈和股靜脈置管也是可選方法，但鎖骨下靜脈穿刺需要專門學(xué)習(xí)，且該方法氣胸風(fēng)險(xiǎn)較高，誤傷動脈后不便壓迫止血[5]，股靜脈穿刺技術(shù)簡單，但留置期間容易受污染，對患者活動妨礙也較多[5]。

頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)癥最常見的是誤穿頸總動脈[6]。臨床上，高位右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率高、并發(fā)癥少，獲得了很好的應(yīng)用，但左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺應(yīng)用較少，麻醉醫(yī)師不熟悉這種方法。臨床上較少采用左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管的原因是擔(dān)心損傷胸導(dǎo)管及胸膜。近年來，得益于超聲技術(shù)的推廣，應(yīng)用超聲研究左右側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的關(guān)系使麻醉醫(yī)師更加掌握兩者之間的解剖位置和關(guān)系的變化以及最佳的進(jìn)針入路[7]。

臨床上通常依據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的前中后方相互關(guān)系，將穿刺方法分為前路、中路、后路[8]。中路法的穿刺進(jìn)針點(diǎn)在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)，此點(diǎn)距離鎖骨上緣通常在4.5cm以內(nèi)。而我們采用的方法實(shí)際是高位前路法的一種改良方法，即依據(jù)頸部長短在甲狀軟骨上下緣水平之間進(jìn)針，而不是單純的甲狀軟骨上緣進(jìn)針，同時(shí)適當(dāng)加大進(jìn)針角度，使穿刺針與皮膚冠狀面呈40°耀50°，進(jìn)針點(diǎn)距離鎖骨上緣達(dá)通常達(dá)6cm以上，穿刺針深度＜3cm。適當(dāng)增加進(jìn)針角度，可以縮短穿刺針在皮下潛行的距離。穿刺時(shí)，頭偏位臆30°[9-11]，因?yàn)檫^度頭偏會增加頸總動脈與頸內(nèi)靜脈的重疊。利用頸總動脈搏動和骨性標(biāo)志雙重定位進(jìn)行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，增加了定位的準(zhǔn)確性。甲狀軟骨水平相當(dāng)于第5頸椎，而胸導(dǎo)管最高點(diǎn)相當(dāng)于第7頸椎水平，位置較深，位于頸動脈鞘及其內(nèi)容物的后方，只要掌握好頭偏位角度，進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向和深度，采用細(xì)針試穿定位引導(dǎo)，避免穿刺針盲目刺探，可以避免穿刺損傷動脈的風(fēng)險(xiǎn)，可以避免損傷胸導(dǎo)管及胸膜。

既往文獻(xiàn)中尚未有較大樣本左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。本研究105例左側(cè)頸內(nèi)靜脈改良高位穿刺無一例發(fā)生胸導(dǎo)管損傷、氣胸、血胸，沒有發(fā)生誤穿動脈、局部血腫和心律失常。兩組導(dǎo)引鋼絲成功置入時(shí)間組間比較雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臨床實(shí)際時(shí)間差別并不很大。因此可以初步證實(shí)，采用改良高位左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管是一種安全實(shí)用的中心靜脈穿刺路徑。但對于發(fā)生率較低的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，還需要更大的病例數(shù)。本組患者穿刺后沒有常規(guī)拍攝X線胸片進(jìn)行導(dǎo)管位置確認(rèn)和氣胸排除，只是依據(jù)回抽到靜脈血液和輸液后無異常癥狀進(jìn)行判斷，是本研究一個(gè)缺陷。

在本研究中，有3例患者采用高位改良頸內(nèi)靜脈穿刺置管未成功。其中1例為右側(cè)穿刺時(shí)發(fā)生較明顯頸肩部神經(jīng)異感，改為同側(cè)中路穿刺置管順利。左側(cè)2例穿刺置管未成功，1例患者術(shù)前左肺穿刺留置金屬導(dǎo)絲用作術(shù)中引導(dǎo)，患者緊張。當(dāng)穿刺針已經(jīng)順利抽出暢通靜脈血，剛開始從穿刺針針尾置入導(dǎo)引鋼絲時(shí)遇到聲音刺激導(dǎo)致患者更加緊張，頸部肌肉收縮使導(dǎo)絲置入受阻，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)絲方向未成功，退出導(dǎo)絲，此時(shí)不能回抽到血液，穿刺針再次穿刺未能抽到順暢血，遂改為右側(cè)高位頸內(nèi)靜脈穿刺置管順利；另1例患者靜脈腔塌陷，起先穿刺針抽到回血但回抽不暢，經(jīng)調(diào)整穿刺針方向后回血暢通，但導(dǎo)引鋼絲置入受阻，遂改為左側(cè)頸外靜脈穿刺置管順利。

超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺具有較多優(yōu)勢[12-13]，可以最大程度避免血?dú)庑亍⒄`穿動脈和頸部淋巴管等并發(fā)癥的發(fā)生。但在超聲設(shè)備及技術(shù)尚未全面普及的條件下，盲法穿刺技術(shù)仍有著普遍的應(yīng)用場景，左側(cè)穿刺法為傳統(tǒng)右側(cè)穿刺提供了有益的補(bǔ)充。

綜上所述，依據(jù)解剖標(biāo)志和頸總動脈搏動對成人患者進(jìn)行左側(cè)頸內(nèi)靜脈改良高位穿刺置管術(shù)是安全實(shí)用的，可以作為無法成功進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)的備選方法。