手工訓練對不隨意運動型腦癱患兒手運動功能的影響

鄧浩榮　崔文瑞　余小塘

[摘要]目的 觀察手工訓練對不隨意運動型腦癱患兒手運動功能的影響。方法 選取2017年9月～2018年6月我院收治的24例不隨意運動型腦癱患兒作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為實驗組與對照組，每組各12例。實驗組患兒每天進行40 min的手工訓練+常規的康復治療，對照組患兒每天進行常規40 min的傳統作業治療+常規的康復治療，持續治療3個月。比較兩組患兒治療前后的精細運動功能測試量表（FMFM）評分，采用手功能分級系統（MACS）對患兒手功能恢復情況進行評測。結果 兩組患兒治療前的上肢關節活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協調評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患兒治療后的上肢關節活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協調評分均明顯高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組患兒治療后的上肢關節活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協調評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患兒的總有效率為100.00%，高于對照組的66.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 手工訓練對不隨意運動型腦癱患兒手的運動功能有一定改善，可適當將手工訓練引入家居及社區康復治療中。

[關鍵詞]手工訓練;不隨意運動型腦癱;手運動功能

[中圖分類號] R743.3 ? ? [文獻標識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（a）-0133-04

Effect of manual training on hand movement function in children with involuntary motor cerebral palsy

DENG Hao-rong? ?CUI Wen-rui? ?YU Xiao-tang

Department of Rehabilitation， Guangzhou Social Welfare Institute Rehabilitation Hospital， Guangdong Province， Guangzhou? ?510520， China

[Abstract] Objective To observe the effect of manual training on hand movement function in children with involuntary motor cerebral palsy. Methods Twenty-four children with involuntary motor cerebral palsy admitted to our hospital from September 2017 to June 2018 were enrolled in the study. They were divided into the experimental group and the control group according to the random number table method， with 12 cases in each group. The children in the experimental group were given 40 minutes of manual training and routine rehabilitation treatment every day， and the children in the control group were given conventional 40-minute conventional operation therapy and routine rehabilitation treatment for 3 months. The fine motor function measure （FMFM） scores of the two groups before and after treatment were compared， and the manual ability classification system （MACS） was used to evaluate the recovery of hand function. Results There were no significant differences in the scores of upper limb joint mobility， grasping ability， operation ability and hand-eye coordination between the two groups before treatment （P>0.05）. The scores of upper limb joint mobility， grasping ability， operation ability and hand-eye coordination after treatment in the two groups were significantly higher than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of upper limb joint mobility， grasping ability， operation ability and hand-eye coordination after treatment in the experimental group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the experimental group was 100.00%， which was higher than that of the control group （66.67%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Manual training has some improvement on the movement function of children with involuntary motor cerebral palsy， and manual training can be appropriately introduced into home and community rehabilitation treatment.

[Key words] Manual training; Involuntary motor cerebral palsy; Hand movement function

不隨意運動型腦癱是錐體外系損傷引起的主要腦癱類型，約占各型腦癱的20%[1]。不隨意運動型腦癱患兒在不同姿勢下都存在異常情況，對患兒運動功能發育影響較為嚴重[2]，臨床上多表現為不自主運動增多，多見手足徐動、扭轉痙攣、姿勢控制缺陷等癥狀體征，嚴重影響患兒的生活質量[3]。臨床研究[4]發現，姿勢異常與運動障礙在不隨意運動型腦癱患兒中最顯著的表現為四肢活動，以上肢運動功能問題最為明顯[5]。腦癱患兒手功能障礙主要表現為伸手、抓握和釋放等基本功能的受損，從而不同程度地影響腦癱患兒的日常生活能力與生存質量[6]。本研究選取我院收治的24例不隨意運動型腦癱患兒作為研究對象，旨在探討手工訓練對不隨意運動型腦癱患兒手運動功能的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年9月～2018年6月我院收治的24例不隨意運動型腦癱患兒作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為實驗組與對照組，每組各12例。實驗組中，男6例，女6例;平均年齡（5.70±0.60）歲。對照組中，男6例，女6例;平均年齡（5.80±0.40）歲。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患兒監護人均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標準：①患兒臨床診斷為不隨意運動型腦癱，存在手功能問題;②患兒年齡5～7歲;③患兒臨床資料信息完整。排除標準：①伴有癲癇的患兒;②伴有嚴重的其他疾患患兒;③嚴重的智力障礙、視力、聽力障礙，難以配合患兒。

1.2治療方法

兩組患兒均給予必要的藥物治療、運動治療、物理因子治療等常規康復治療。在針對上肢及手功能治療時，對照組患兒采用常規40 min的傳統作業治療，實驗組患兒進行40 min的揉紙畫手工訓練，具體如下。揉紙畫訓練前治療師會向患兒展示將要制作的手工圖片，并進行顏色結構等的講解。初始選擇圖片時可使用各種有五官表情的蔬菜和動物的簡單可愛圖案，等患兒的興趣和功能都提高后可進階到使用一些環境場景的圖片。以硬紙箱材料作為底板，先將硬紙板剪成各種蔬菜和動物的輪廓，治療師指導患兒在底板上畫出結構輪廓，然后選擇患兒喜歡顏色的皺紋紙，引導患兒撕成不同寬度紙條，然后把紙條揉成小圓球，可加一點膠水固定防止紙團散開，然后在紙板上涂滿膠水，把揉好的紙團粘到不同的顏色區域，晾干或吹干，形成一幅可愛有趣的手工作品。揉紙畫制作全過程中治療師會多關注患兒頭部調節，盡量控制患兒在中線活動、保持姿勢的對稱、引導使用雙手制作等，在患兒的頸肩端加壓，盡量避免頸肩和軀干的不自主扭動，引導患兒使用手指和手掌、前臂等遠端關節。患兒完成以上一幅作品需要30～40 min，初始簡單手工的制作進行20～30次訓練，進階后以稍復雜的環境場景圖片為模板進行30～40次訓練，整個治療持續3個月。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患兒治療前后的精細運動功能測試量表（FMFM）評分，采用手功能分級系統（MACS）對患兒手功能恢復情況進行評測。

FMFM分為5個能區，共61個項目，包括視覺追蹤（5項）、上肢關節活動能力（9項）、抓握能力（10項）、操作能力（13項）、手眼協調（24項），總分183分，FMFM評分越高，表示患兒手精細運動功能越好。

MACS分級共分為5級，Ⅰ（手功能最好）～Ⅴ級（手功能最差），通過分級評定可評估患兒雙手在日常活動中的參與能力。比較介入前后患兒MACS級別，由功能較好級別變為功能較差級別或者無變化則提示患兒手參與能力退步或無進步;由功能較差級別變為功能較好的級別則提示治療對患兒有效，前后測評顯示提高1級表示患兒手參與能力進步1級;前后測評顯示提高2級則表示患兒手參與能力進步2級。總有效=進步1級+進步2級。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患兒治療前后FMFM評分的比較

兩組患兒治療前的上肢關節活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協調評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患兒治療后的上肢關節活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協調評分均明顯高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組患兒治療后的上肢關節活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協調評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患兒MACS評級進步情況的比較

實驗組患兒的總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

FMFM用于評價腦癱兒童的精細運動功能，可以很大程度上反映腦癱兒童的上肢功能[7]，而MACS是目前國際上最為常用的腦癱兒童手功能分級評估方法[8-9]，以上2個量表均可以有效地評估腦癱兒童的手功能障礙情況。

作業治療主要圍繞患兒的功能、活動、參與障礙等進行實施，腦癱患兒應用上肢作業治療能夠充分調動患兒的活動興趣，提高患兒的參與勇氣與自信度，能夠鍛煉患兒的身心，提高患兒克服障礙的能力，利于患兒早日回歸社會[10]。針對不隨意運動型腦癱患兒的運動特點，在對不隨意運動型腦癱患兒進行作業治療時應注意促進上半身對稱性發育，特別是頭部調節與兩手的動作，抑制軀干肌緊張及間歇性節律性收縮，促進抗重力姿勢的穩定性與動作時近位端的固定能力，幫助患兒實現自主動作[11]。

手工訓練是一項“重復且特殊的作業”制作活動，患兒在訓練過程中無數次重復其中的制作步驟，可以有效地訓練患肢或者非利手的肌力、耐力、活動度、靈活性等[12-13]。目前手工制作訓練已經開始不同程度地應用于腦卒中患者認知功能障礙、情緒管理障礙、社會環境支持等方面[14-15]。與傳統作業治療比較，手工訓練有以下主要特點[16]：①患兒自主選擇性強，制作作品豐富多彩，可根據個人愛好及動手能力自主選擇手工項目，且可選擇團體或者個人治療模式;②手工制作導向性強，手工訓練以周期完成手工作品為導向，訓練效果更有針對性;③藝術創造性，手工訓練可將中國傳統手工文化等藝術創作融入治療中，可充分發揮患兒的自主創造能力，重復的手工制作不僅可訓練患兒的運動功能，還可陶冶患兒的藝術情操。

本研究選擇的揉紙畫制作對患兒手指拿捏、雙手抓握、腕關節活動、手臂活動等活動訓練較多，反復進行的手部活動訓練可以提高患兒的上肢活動靈敏度。由于人們日常生活大多數活動均是由雙手協調完成的，在肢體同時活動時，各效應器之間有同步化趨勢，如雙手動作幅度的聯合、動作方向的聯合、肢體不同的運動軌跡造成相互遷就或者干擾[17]，因此在手工訓練過程中治療師通過盡量控制患兒在中線活動、保持姿勢的對稱來引導患兒使用雙手制作，并可適當在患兒的頸肩端加壓，避免頸肩和軀干的不自主扭動，從而提高治療的精準性和針對性，切實做到訓練患兒雙手的對稱及協調性運動，使雙手協調性運動有明顯改善，且提高了患側手的控制力和日常使用能力，而通過制作過程中的顏色結構、日常常識等認知訓練可以增強患兒的認知功能，患兒完成手工作品亦可增強患兒的日常活動自信心。

作業療法對于不隨意運動型腦癱的治療有顯著效果已得到證實[18]。隨著年齡的增長，不隨意運動型患兒一些異常的錯誤姿勢會越來越根深蒂固，想要糾正會變得十分困難，盡早介入可以有效防止異常姿勢的加重，提高患兒的運動功能和日常生活水平。目前手工制作訓練在臨床中應用還比較局限[16]，這要求臨床康復治療中對手工訓練的進一步規范，同時注重使用過程中將輔具開發與手工訓練相結合也可擴大手工訓練在小兒腦癱中的應用范圍。

本研究結果提示，兩組患兒治療前的上肢關節活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協調評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患兒治療后的上肢關節活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協調評分均明顯高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組患兒治療后的上肢關節活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協調評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患兒的總有效率為100.00%，高于對照組的66.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組12例患兒均有進步，對照組有4例患兒無明顯進步，這可能與手工制作訓練較常規作業治療更有趣味性，更能吸引不隨意運動型患兒有關。

綜上所述，手工制作訓練工具簡單，操作方便，臨床康復治療中治療師可向患兒及家屬普及手工訓練的臨床價值，將手工訓練引入家居及社區康復治療中。

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（收稿日期：2018-12-13? 本文編輯：任秀蘭）