納米碳染色法在早期乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用研究

吳培陽　陳育娟

[摘要]目的 探討納米碳染色法在早期乳腺癌前哨淋巴結活檢（SLNB）中的應用價值。方法 選取2016年1月1日～2018年12月31日收治的采用亞甲藍（亞甲藍組，34例）或納米碳染色法（納米碳組，46例）行SLNB的80例早期乳腺癌患者。比較兩組患者SLNB的效果，并探討年齡、體重指數（BMI）、腫瘤位置對納米碳示蹤效果的影響。結果 納米碳組SLN檢出率顯著高于亞甲藍組（P<0.05）;兩組的靈敏度、準確率和假陰性率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。納米碳組SLNB結果均不受年齡、BMI以及腫瘤位置的影響（P>0.05）。結論 與亞甲藍比較，納米碳染色法在早期乳腺癌SLNB中的檢出率更高，且其示蹤效果不受年齡、BMI、腫瘤位置的影響。

[關鍵詞]納米碳;乳腺腫瘤;前哨淋巴結活檢;亞甲藍

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（a）-0082-04

Application study of Nano-carbon staining method in sentinel lymph node biopsy of early breast cancer

WU Pei-yang1? ?CHEN Yu-juan2

1. Department of Surgery， Gulangsu Hospital， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Fujian Province， Xiamen? ?361003， China; 2. Department of Gynaecology and Obstetrics，Xiamen Maternity and Child Health Care Hospital， Fujian Province， Xiamen? ?361003， China

[Abstract] Objective To evaluate the application value of Nano-carbon staining method in sentinel lymph node biopsy （SLNB） of early breast cancer. Methods From January 1， 2016 to December 31， 2018， 80 patients with early breast cancer who underwent SLNB with methylene blue （methylene blue group， n=34） or Nano-carbon （Nano-carbon group， n=46） were selected. The effect of SLNB between the two groups was compared， and the effects of age， body mass index （BMI） and tumor location on the tracer effect of Nano-carbon were discussed. Results The detection rate of SLN in Nano-carbon group was significantly higher than that in methylene blue group （P<0.05）. There were no significant differences in sensitivity， accuracy and false negative rate between the two groups （P>0.05）. SLNB results of carbon nanoparticles were not affected by age， BMI and location of tumors （P>0.05）. Conclusion The detection rate of Nano-carbon for SLNB in early breast cancer was higher than that of methylene blue， and its tracer effect was not affected by age， BMI and tumor location.

[Key words] Nano-carbon; Breast neoplasms; Sentinel lymph node biopsy; Methylene blue

前哨淋巴結活檢（sentinel lymh node biopsy，SLNB）作為一項腋窩準確分期的淋巴結活檢技術，已被廣泛應用于臨床腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌的病情評估[1]。染料法是常見的SLNB示蹤技術，而亞甲藍為最常用的示蹤劑，具有示蹤效果良好且價格低廉的特點，但有報道稱亞甲藍的示蹤效果受年齡、體重指數（body mass index，BMI）等因素的影響[2]。納米碳是一種新型示蹤劑，相比于亞甲藍具有淋巴趨向性強、與周圍組織對比度高的優點[3-4]，近年來備受關注。為全面評估納米碳在早期乳腺癌SLNB中的價值，包括示蹤效果和安全性，以及年齡、BMI、腫瘤位置對其示蹤效果的影響作用等，本研究回顧性分析了我院收治的、采取納米碳或亞甲藍染色法行SLNB的80例早期乳腺癌患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院在2016年1月1日～2018年12月31日收治的、采取染色法行SLNB的早期乳腺癌患者的臨床資料，共納入患者80例。納入標準：①女性，年齡≥18歲者;②單側孤立病灶，且直徑≤2 cm，腋窩淋巴結檢查陰性者;③術前未行輔助放療和化療，既往無患側乳腺和腋窩處手術史者;④術后病理確診為乳腺浸潤性導管癌者。排除標準：①對納米碳或亞甲藍染色劑過敏者;②合并糖尿病、營養不良等可能會影響傷口愈合因素者;③懷孕或哺乳期者;④臨床資料不完整者。根據示蹤劑不同將80例患者分為納米碳組（46例）和亞甲藍組（34例），其中，納米碳組中，年齡29～72歲（年齡<60歲者31例），平均（53.63±8.57）歲;平均BMI為（22.81±2.53）kg/m2（BMI<24 kg/m2者32例）;腫瘤位于乳腺外上象限者22例（47.83%）。亞甲藍組中，年齡38～73歲（年齡<60歲者25例），平均（54.74±7.13）歲;平均BMI為（23.36±1.99）kg/m2（BMI<24 kg/m2者23例）;腫瘤位于乳腺外上象限者17例（50%）。兩組患者的年齡、BMI、腫瘤部位的構成等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。出于回顧性研究的特性，本研究放棄簽署患者知情同意書。本研究方案已通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 操作方法

兩組SLNB均采用瘤周、暈周聯合注射法，具體做法如下：術前全身麻醉成功后，取納米碳混懸注射液（重慶萊美藥業股份有限公司，規格0.5 ml∶25 mg）或亞甲藍注射液（濟川藥業集團有限公司，規格2 ml∶20 mg）2 ml，選擇3、6、9、12點位置分別注射于乳暈周圍皮下、腫瘤周圍皮下、腫瘤周圍腺體內，在每點位置注射0.1～0.2 ml。注射完畢輕輕按摩注射位置約5 min。注射示蹤劑15～30 min，施行SLNB術。沿腋窩皺襞切開，仔細尋找黑染的淋巴管，小心解剖以免損傷淋巴管，循著染色淋巴管的走形方向繼續解剖，直至找出第1個黑染的淋巴結，標記為前嗩淋巴結（SLN）。SLNB術后，所有患者均進行腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND），范圍包括胸小肌外側、胸小肌后淋巴結群。全部淋巴結均送常規病理檢查。

1.3 觀察指標及評價標準

所有患者均以ALND術后送檢結果為金標準來驗證SLNB術所得的結果，并采用美國Louisville 大學SLNB 的標準來評價[5-6]，具體如下所示：①檢出率=檢出SLN的患者例數/進行SLN檢測的患者總例數×100%;②靈敏度=SLN陽性的患者例數/證實有腋窩淋巴結轉移的患者例數×100%;③準確率=SLN真陽性與真陰性的患者例數之和/SLN活檢成功的患者例數×100%;④假陰性率=SLN假陰性的患者例數/證實有腋窩淋巴結轉移的患者例數×100%。

所有患者隨訪1個月，觀察兩組患者手術部位感染、患側肢體淋巴水腫等示蹤劑相關不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計數資料的比較采用四格表χ2檢驗或Fisher精確檢驗（當樣本總例數n<40或者某格的期望頻數<1時）;符合正態分布的計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后進行統計學分析;以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組示蹤效果的比較

納米碳組所有患者均檢出46例SLN陽性，檢出率為100%（46/46）;亞甲藍組34例患者中，有30例檢出SLN陽性，檢出率為88.24%（30/34），兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

納米碳組患者檢出的SLN數目為1～6個，平均（3.07±1.22）個;亞甲藍組患者檢出的SLN數目為0～6個，平均（2.68±1.63）個，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

納米碳組SLN陽性率為32.61%（15/46），亞甲藍組為36.67%（11/30）。納米碳組31例（67.39%）SLN陰性的患者中，有1例被證實為假陰性;亞甲藍組19例（63.33%）SLN陰性的患者中，假陰性者有2例。兩組SLNB的靈敏度、準確率、假陰性率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組的安全性情況

本研究隨訪結果顯示，兩組所有患者在手術過程中，以及術后1個月的隨訪時間內，均未出現手術部位感染、患側肢體淋巴水腫等與示蹤劑相關的任何局部及全身不良反應。

2.3年齡、BMI及腫瘤位置對SLNB中納米碳示蹤效果的影響

納米碳組組內分析結果顯示，不同年齡、BMI及腫瘤位置亞組患者的SLNB各評價指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

先前的研究表明，SLNB可準確判定早期乳腺癌患者的腋窩淋巴結狀態;通過SLNB判斷為SLN 陰性的患者，無需進一步行ALND[7-8]。近期多個臨床隨機對照試驗（RCT）結果證實，對于可疑腋窩轉移的早期乳腺癌患者，無論是否聯合腋窩放療，SLNB在患者腫瘤局部復發、無病生存和總生存率等方面，均不輸于ALND[9]。同時，SLNB能夠使許多SLN陰性的患者免于承受不必要的手術創傷和并發癥風險。因而，SLNB的臨床價值得到了國內外學者的廣泛認可，對SLN示蹤技術和新型示蹤劑的研究也成為了近年來的熱點。

SLNB示蹤技術主要包括染料法、放射性核素法以及多技術聯合法[10-13]。染料法因具備操作簡單、費用低廉等優勢，目前在國內臨床上應用最廣泛，而容易獲取、且示蹤效果良好的亞甲藍則為染料法中最常見的示蹤劑。然而，亞甲藍的缺點也很明顯[6，11，14]，如不良反應發生率相對偏高，包括過敏、感染、皮膚瘙癢等，且易造成組織間隙、血管等廣泛染色，無法有效勾勒出病灶范圍，導致SLNB的假陰性率增高。本研究中，亞甲藍組有2例患者因組織背景廣泛染色而未能辨認出SLN，誤判為陰性，假陰性率高達15.38%。

納米碳混懸注射液是近年來備受推崇的一種新型SLNB示蹤劑，目前已有多項研究肯定了納米碳在SLNB術中的良好表現[15-16]。本研究顯示，納米碳在SLNB示蹤中的檢出率、靈敏度、準確度、假陰性率分別為100.00%、93.75%、97.83%、6.25%，與Yang等[16]近期報道的結果一致。

在納米碳混懸注射液中，直徑約21 nm的納米碳以團粒的形式存在，其團粒平均直徑可達150 nm。這一體積遠大于毛細血管管壁間隙（通常不超過50 nm），同時小于毛細淋巴管管壁間隙（可達500 nm）。加之存在于組織間液與淋巴液間的壓力差，以及巨噬細胞的吞噬作用，當納米碳混懸注射液注射到乳暈周圍和瘤周皮下和腺體組織后，團粒將特異性地進入淋巴管，并聚集到淋巴結使其染成黑色，不會像亞甲藍一樣易滯留于組織間隙造成組織黑染[17]。本研究中，納米碳組的SLN檢出率為100.00%，顯著高于亞甲藍組的88.24%（P<0.05），證實了納米碳示蹤的優勢。

雖然本研究納米碳組所有患者黑染的SLN清晰可見，無背景黑染的干擾現象，但仍有1例出現SLNB假陰性，推測與乳腺癌的跳躍性淋巴轉移有關。分析其他可能導致染料法SLNB示蹤漏診的原因有：①腫瘤細胞堵塞淋巴管，導致示蹤劑無法順利進入SLN;②染料法示蹤主要針對胸小肌外側緣淋巴結，而ALND的范圍還包括胸小肌后淋巴結群。

南潤玲等[18]的研究認為，在乳腺癌手術中采用納米碳混懸注射液進行淋巴示蹤，不僅能提高淋巴結檢出率，還可通過負顯影作用，顯著降低手術操作導致肋間臂神經損傷的風險。本研究中，兩組所有患者無論是在手術過程中，還是在術后1個月的隨訪時間內，均未出現示蹤劑相關的任何局部及全身不良反應。由此可證實納米碳在SLNB臨床應用中的安全性。

關于患者年齡、BMI等因素對SLNB示蹤結果的影響目前存在較多爭議[2，11]。賈興東等[2]評估了亞甲藍染料法乳腺癌SLNB的影響因素，認為患者年齡、原發腫瘤大小及BMI對SLN檢出率有顯著影響，而腫瘤位置無影響。而鄒偉偉等[11]的研究認為，年齡和BMI因素對納米碳示蹤行SLNB 的檢出率以及準確率無顯著影響作用。在本研究中，納米碳組患者的SLN檢出數目、檢出率、靈敏度、假陰性率、準確率等指標，均不受年齡、BMI以及腫瘤位置的影響（P>0.05）。

綜上所述，與亞甲藍比較，新型納米碳染色法在早期乳腺癌SLNB中的檢出率更高，且納米碳染色法行SLNB的效果不受年齡、BMI、腫瘤位置因素的影響。

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（收稿日期：2019-04-03? 本文編輯：許俊琴）