基于肌筋膜經線理論手法治療第三腰椎橫突綜合征的臨床觀察

邱峰， 張賢， 劉一奇， 李小軍， 尹恒， 劉英杰

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京 210023；2.南京中醫藥大學附屬無錫醫院脊柱骨科，江蘇無錫 214071；3.貴州中醫藥大學，貴州貴陽 550002）

第三腰椎橫突綜合征是臨床常見病，患者發病時出現第三腰椎橫突處明顯酸痛，甚至劇痛并伴有下肢疼痛。推拿治療第三腰椎橫突綜合征療效確切[1]，同時，由于以中醫理論為指導探尋有效治療部位方法的多樣性，如何確定更有效的治療部位，提高療效，仍然是當前臨床治療的難點。本研究運用前瞻性研究及兩種不同方法探尋有效治療部位，觀察其療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2014年3月至2014年5月在無錫市中醫醫院病房及門診收治的60例明確診斷為單側第三腰椎橫突綜合征的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標準參照《第三腰椎橫突綜合征》診療指南的診斷標準[2]。

1.3納入標準①腰部長期勞損或者腰部單一姿勢時間過長；②腰部慢性、間歇性酸脹、疼痛乏力；③酸痛部位廣泛，但不能指出具體的疼痛點，腰部容易疲勞；④單一姿勢難以維持，勞動后腰部癥狀明顯加重；⑤慢性期無明顯體征，急性發作時，腰部肌張力增高，運動功能受限，第三腰椎橫突頂端有壓痛，呈結節狀或條索狀，下肢反射、肌力、皮膚知覺均屬正常；⑥單側第三腰椎橫突綜合征患者；⑦年齡18～60歲；⑧患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4排除標準①合并皮下血腫、皮膚破損、皮膚潰瘍、椎骨及附件骨折、結核、腫瘤、骨質疏松癥、腰椎滑脫等的患者；②伴有嚴重心、腦、肝、腎疾病的患者；③精神病患者；④妊娠或哺乳期婦女。

1.5脫落標準①中途自動退出臨床研究者；②治療過程中接受其他藥物治療者；③出現嚴重不良反應者。

1.6治療方法

1.6.1 對照組 患者取俯臥位，術者先于雙側第三腰椎橫突處施按揉法，隨后作與條索狀硬結垂直方向的彈撥，手法要柔和，并配合揉法以消散瘀結之腫。在條索狀硬結稍柔軟后，沿雙側骶棘肌部位施用?法，待肌肉放松后，配合腰部后伸等被動運動?；颊哐雠P位，術者用手掌按揉大腿內收肌。結合“4”字形被動運動，于內收肌部位施以?法?；颊咦?，術者以小魚際擦法沿背部雙側骶棘肌施術，以透熱為度[2，3]，每周3次。

1.6.2 觀察組 沿雙側豎脊肌所在的淺背線、螺旋線，腰大肌所在的深前線、腹橫肌、腰方肌延續之腰背筋膜所在的功能線[4]，以適當的壓力由輕到重逐漸加壓，沿各線探尋局限性的、傳導性的壓痛點，當患者認定這種疼痛具有熟悉感時，即予標記，各點按揉、彈撥60 s，同一經線上兩點間施以?法60 s，各點所在肌肉行體位牽張手法30 s，每周3次。

1.7觀察指標觀察2組患者治療前、治療7 d后和治療21 d后的ODI生活功能量表（中文版Oswestry功能障礙指數量表）評分[5]，測量第三腰椎橫突后板淺層的豎脊肌和橫突尖部的腰背筋膜肌張力，采用軟組織張力測試儀（日本伊藤株式會社，型號：OE220），左右雙測進行測量。

1.8統計方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組30例患者中，男16例，女14例；年齡25～60歲，平均（41.77±10.07）歲；病程（16.77±1.17）d。對照組30例患者中，男17例，女13例；年齡27～60歲，平均（41.27±10.31）歲；病程（15.70±3.56）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者脫落病例比較研究過程中，觀察組脫落1例，對照組脫落2例。最終觀察組29例，對照組28例完成統計。

2.3 2組患者治療前后ODI評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者ODI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療7 d和21 d后，2組患者的ODI評分明顯改善（P＜0.05），且治療7 d后，觀察組的改善作用優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后ODI評分比較Table 1 Comparison of ODI scores in the two groups before and after treatment s，s/分）

表1 2組患者治療前后ODI評分比較Table 1 Comparison of ODI scores in the two groups before and after treatment s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

治療21 d后4.73±2.12①4.70±2.47①0.050 0.960組別對照組觀察組N 28 29治療前11.17±3.38 10.57±3.82 t P治療7 d后8.20±2.93①5.37±1.61①②4.620 0.000

2.4 2組患者肌張力比較表2結果顯示：治療前，2組患者左、右側肌張力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療7 d和21 d后，2組患者雙側肌張力均明顯改善（P＜0.05），但與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組患者肌張力比較Table 2 Comparison of the muscle tension in the two groups s，F/N）

表2 2組患者肌張力比較Table 2 Comparison of the muscle tension in the two groups s，F/N）

①P＜0.05，與治療前比較

組別對照組N t P觀察組28 28 28 29 29 29時間治療前治療7 d后治療21 d后治療前治療7 d后治療21 d后1.541 7.426 8.818 1.459 6.098 6.960 0.064 0.000 0.000 0.074 0.000 0.000 t P左側肌張力49.98±7.28 35.96±6.84①33.08±7.06①46.83±7.59 34.30±8.05①34.76±5.44①1.598 0.057右側肌張力47.27±5.79 38.55±4.37①39.30±8.90①49.24±4.63 39.63±6.58①37.99±5.53①1.421 0.080

3 討論

第三腰椎橫突綜合征是由于第三腰椎橫突周圍組織的損傷，造成慢性腰痛，出現以第三腰椎橫突處明顯壓痛為主要特征的疾病，亦稱第三腰椎橫突滑囊炎或第三腰椎橫突周圍炎。因其可影響臨近的神經纖維，故常伴有下肢疼痛。手法推拿治療被公認為有效的治療方法。傳統推拿流派眾多，其共同點是不僅主要在第三腰椎橫突處施以點、按、揉、彈撥及擦法，而且在“阿是穴”施以同樣的操作。但傳統理論并未給出探尋“阿是穴”較為明確的方法，使“阿是穴”的尋找具有一定的隨意性。

由于第三腰椎處于腰椎前凸的頂部，橫突最長，是腰部的活動中心，附著橫突尖部的肌肉或筋膜所受拉力和摩擦力也最大，當超出承受能力后，可致纖維撕裂出現炎性腫脹、充血、滲出或血腫機化所致的瘢痕刺激周圍神經，引起腰肌或神經支配區的肌肉痙攣和疼痛。豎脊肌位于腰椎橫突后板，前側有腰大肌和腰方肌。腰背筋膜深層行于豎脊肌和腰方肌之間，借集合纖維附著于腰椎橫突末端，向上附著于第12肋，向下附著于髂骶嵴。腹橫肌行于腰方肌外側緣時移行于腰背筋膜，附著于橫突末端。而腰方肌位于腰椎外側，腰背筋膜的前面，向上延伸附著于第12肋的內側，并分出肌纖維小束止于腰椎橫突末端[6]。

盡管以上附著于第三腰椎橫突的各肌肉收縮時，都能夠使第三腰椎產生應力，但是在筋膜網絡內，會因為協同的作用而影響非直接附著于第三腰椎橫突的相關肌肉，而肌筋膜經線正是因為功能上與解剖上的一致而將這些肌肉和連接其間的筋膜形成“肌筋膜經線”，這一概念超越了單一肌肉運作的思維，建立了肌肉的整體觀，而根據“木桶理論”，我們可以在整條線上找到受損最明顯的肌肉，也即最弱的那塊“木板”進行治療，這為我們探尋“阿是穴”提供了一種方法。

與傳統方法治療第三腰椎橫突綜合征相比，在相關肌肉所在的肌筋膜經線上尋找“阿是穴”，雖然肌張力的變化與長期療效無顯著差異，但短期療效更好，能更快地減輕患者的痛苦。至于“阿是穴”與肌筋膜理論中的“觸發點”（trigger point）是否相同，本文不能給出定論，需要后續全面深入的研究。

自2001年Myers提出肌筋膜經線后，雖然肌筋膜經線理論目前仍是一種假說，僅有初步的解剖證據，需要客觀的事實進一步證實[4]，但依然引起臨床醫師的廣泛興趣與應用。肌筋膜線是以肌肉骨骼系統為依托而形成的解剖路線圖，其體表投影與經絡循行高度相似，具有協助運動并提供穩定性的特征。Dorsher[7]等將目前整理出的10條肌筋膜經線與經絡在走行路徑方面進行整體比較，發現有8條肌筋膜經線與9條正經相似，其中螺旋線與足太陽和足陽明經[8]、側線與足少陽經[9]有密切關系，淺背線與足太陽經及前表線與足陽明經在循行上相似[10]，進一步理解肌筋膜經線與經絡在傳導張力、產生運動和維持姿勢方面的作用，可豐富對中醫傳統整體觀與“阿是穴”的認識，進而有利于提高治療水平。