穴位貼敷聯(lián)合胡氏定喘湯加減治療小兒急性喘息性支氣管炎的療效觀察

黃煜扉， 傅偉， 李維軍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東深圳 518101）

小兒急性喘息性支氣管炎是一組以咳嗽、氣促、喘息為表現(xiàn)的臨床綜合癥，多發(fā)于1～3歲小兒，常繼發(fā)于上呼吸道感染之后，有低到中度發(fā)熱（個別高熱）、咳嗽、呼吸急促和喘息，并常常伴隨呼吸道平滑肌痙攣等癥狀[1]。若不及時治療，部分病例易遷延不愈，遠(yuǎn)期發(fā)展成哮喘。目前，臨床多采用抗病毒、抗感染、止咳、平喘等藥物對癥治療，能暫時有效緩解患兒臨床癥狀，但容易造成疾病反復(fù)發(fā)作，且患兒大多處于學(xué)齡期或?qū)W齡前期，急性喘息性支氣管炎不僅影響患兒的正常生活和學(xué)習(xí)，亦使患兒家長倍感焦慮，因此，如何提高小兒急性喘息性支氣管炎的臨床療效具有重要的研究價值。胡氏定喘湯是名老中醫(yī)胡啟勝教授治療小兒支氣管炎、小兒急性喘息性支氣管炎及小兒支氣管哮喘的經(jīng)驗方。本研究采用隨機(jī)對照方法，觀察清肺貼穴位貼敷聯(lián)合胡氏定喘湯加減治療小兒急性喘息性支氣管炎的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組本研究全部病例均來自2017年1月～2018年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院兒科門診就診的，符合急性喘息性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒，共100例。采用隨機(jī)數(shù)字表將納入病例隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各50例。本研究倫理審查遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）”[2]，研究方案獲得廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并全過程跟蹤。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）[4]中小兒喘息性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述小兒急性喘息性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為1～14歲；③臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、喘息、呼吸困難、喉間痰鳴，且監(jiān)護(hù)人治療依從性較高；④監(jiān)護(hù)人同意參加本研究并簽署知情同意書的患兒。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病的患兒；②有艾灸、穴位貼敷治療史的患兒；③過敏體質(zhì)患兒；④貼敷部位出現(xiàn)感染、創(chuàng)傷以及潰瘍的患兒；⑤瘢痕體質(zhì)患兒；⑥近期接受其他試驗的患兒。

1.3治療方法

1.3.1 對照組 給予單純西醫(yī)常規(guī)治療。（1）給予吸入用布地奈德混懸液（澳大利亞AstraZeneca Pty Ltd藥廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：H20140475；規(guī)格：1 mg×5支×6包裝）1 mg混合0.9%氯化鈉注射液3 mL，高壓泵霧化吸入，每日2次。（2）若病毒感染者應(yīng)用抗病毒藥物治療：阿昔洛韋片（浙江亞太藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20059927；規(guī)格：0.1 g×24片）口服，2歲以上兒童，每次20 mg/kg，每日4次；體質(zhì)量為40 kg以上兒童，每次0.8 mg，每日4次，共治療5 d。磷酸奧司他韋顆粒（宜昌長江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080763；規(guī)格：15 mg×10袋）口服，1歲以上兒童體質(zhì)量≤15 kg，每次30 mg，每日2次；15 kg＜體質(zhì)量≤23 kg，每次45 mg，每日2次；23 kg＜體質(zhì)量≤40 kg，每次60 mg，每日2次；體質(zhì)量＞40 kg，每次75 mg，每日2次；13歲以上兒童，每次75 mg，每日2次，共治療5 d。（3）合并細(xì)菌感染者應(yīng)用抗生素治療：頭孢克洛干混懸劑（昆明貝克諾頓制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：H20023538；規(guī)格：0.125 g×6袋）口服，每次20 mg/kg，每日2～3次，連服3 d，停服2 d。（4）給予常規(guī)護(hù)理和對癥治療，包括物理降溫、機(jī)械輔助排痰、止咳化痰等。治療5 d為1個療程，療程結(jié)束后評價療效。

1.3.2 治療組 在對照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予清肺貼穴位貼敷聯(lián)合胡氏定喘湯內(nèi)服治療。（1）穴位貼敷。藥物組成：清肺貼由麻黃、杏仁、黃芩、生姜、冰片、牛黃、甘草等中藥組成。藥物制備及準(zhǔn)備：要求在無菌、清潔、常溫環(huán)境下進(jìn)行藥物制備，并將準(zhǔn)備好的藥粉備用。貼敷部位：根據(jù)患者病情，按規(guī)定選擇相應(yīng)的穴位，包括肺俞（雙側(cè)）、天突、膻中穴（腧穴定位依據(jù)國際《經(jīng)穴部位》選定）。體位選擇：以患兒舒適、醫(yī)者便于操作的治療體位為宜。操作方法：用75%乙醇或0.5%～l%碘伏棉球或棉簽消毒貼敷部位。將帶有藥膏的自粘性消毒敷料貼敷于相應(yīng)的穴位，每次貼2～4 h，每天1次，連續(xù)治療5 d。②中藥內(nèi)服。胡氏定喘湯的藥物組成：炙麻黃6 g、細(xì)辛10 g、紫蘇子10 g、杏仁6 g、五味子5 g、鵝管石15 g、毛冬青15 g、靈芝6 g、白芍10 g、補(bǔ)骨脂10 g、法半夏10 g、炙甘草5 g。每日1劑，常規(guī)煎取藥液200 mL。1～3歲服1/3量，4～7歲服2/3量，8～14歲服全量，分早晚2次溫服。連續(xù)治療5 d為1個療程，療程結(jié)束后評價療效。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1 療效性指標(biāo) 觀察2組患兒治療前后咳嗽、咯痰及肺部體征的變化情況，評價2組療效；同時，記錄2組患兒治療后咯痰及肺部啰音等臨床癥狀體征的消失時間。

1.4.2 不良反應(yīng)情況 觀察記錄患兒治療期間發(fā)生腹瀉、食欲下降、局部皮膚發(fā)泡及皮膚紅腫等不良反應(yīng)的情況。

1.5療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定。①臨床治愈：臨床癥狀及肺部濕啰音消失，呼吸順暢，療效指數(shù)≥90%。②顯效：臨床癥狀明顯改善，肺部濕啰音減輕，呼吸順暢，療效指數(shù)≥70%；③有效：臨床癥狀有所改善，肺部濕啰音有所減輕，療效指數(shù)≥30%；④無效：臨床癥狀未發(fā)生變化或者加重，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)的計算公式（采用尼莫地平法）：療效指數(shù)=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。總有效率=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒基線資料比較治療組50例患兒中，男25例，女25例；年齡1～14歲，平均年齡（4.30±2.76）歲；病程1～20 d，平均病程（4.84±4.04）d。對照組50例患兒中，男24例，女26例；年齡2～10歲，平均年齡（4.28±1.94）歲；病程2～20 d，平均病程（7.21±3.58）d。2組患兒的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患兒治療后臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療5 d后，治療組的總有效率為98.0%，對照組為94.0%，組間比較，治療組的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患兒治療后臨床療效比較Table 1 Comparison of clinicalefficacy in the two groups after treatment n（p/%）

2.3 2組患兒癥狀體征消失時間比較表2結(jié)果顯示：治療組患兒的咳嗽、咯痰及肺部啰音等癥狀體征消失時間均較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組患兒癥狀體征消失時間比較Table 2 Comparison of the time for the disappearance of symptoms and signs in the two groups，t/d）

表2 2組患兒癥狀體征消失時間比較Table 2 Comparison of the time for the disappearance of symptoms and signs in the two groups，t/d）

①P＜0.01，與對照組比較

組別治療組對照組肺部啰音4.46±1.05①6.78±1.54 N 50 50咳嗽3.38±1.05①5.84±1.59咯痰2.62±1.11①3.64±1.51

2.4安全性評價觀察過程中，2組患兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)情況。

3 討論

3.1小兒急性喘息性支氣管炎的病因、病機(jī)及危害急性喘息性支氣管炎又稱哮喘性支氣管炎，泛指一組喘息表現(xiàn)的嬰幼兒急性支氣管炎，是一種過敏性質(zhì)的、常與呼吸道感染有關(guān)的疾病。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性喘息性支氣管炎屬于“咳嗽”、“哮病”、“喘證”范疇，《景岳全書》中記載：“咳嗽之要，止惟二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣”。中醫(yī)認(rèn)為其臨床表現(xiàn)為內(nèi)外合邪，病因為患兒素體肺、脾、腎虛，又復(fù)感外感六淫，導(dǎo)致咳、痰、喘病情反復(fù)，遷延難愈[6]?！夺t(yī)宗金鑒·兒科心法要訣》指出：“肺病咳嗽有痰聲，有聲無痰咳之名，有痰無聲謂之嗽，為病寒熱食與風(fēng)”[7]。《幼幼集成·咳嗽證治》指出：“凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動也；有聲有痰謂之咳嗽，初傷于肺，繼動脾濕也”[8]。

小兒喘息性支氣管炎作為兒童期一種特殊類型的支氣管感染，可由多種病毒、細(xì)菌及支原體引起，較常見的感染有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、肺炎支原體感染等，部分病例可在病毒感染的基礎(chǔ)上并發(fā)細(xì)菌感染，是臨床上較為常見的一種臨床綜合征，5歲以下兒童居多。臨床表現(xiàn)除有支氣管炎的發(fā)熱、咳嗽、咯痰等表現(xiàn)外，還伴有喘息的癥狀[9]。

急性喘息性支氣管炎的主要病理基礎(chǔ)為支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、黏膜水腫、炎性細(xì)胞浸潤、分泌物增多滯留所致的氣道可逆性阻塞。嬰幼兒的氣管和支氣管都比較狹小，其周圍彈力纖維未發(fā)育完善，故其黏膜易受感染或其他刺激而腫脹充血，引起管道狹窄，分泌物黏稠不易咳出，從而產(chǎn)生喘鳴音。喘息伴呼氣性呼吸困難以夜間為重，可有刺激性咳嗽[10]。由于喘息性支氣管炎與哮喘患者存在相同或相似的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制，有部分病例因反復(fù)喘息導(dǎo)致呼吸功能和肺部啰音較長時間無法改善，可遠(yuǎn)期發(fā)展為支氣管哮喘[11]。

3.2清肺貼穴位貼敷聯(lián)合中藥內(nèi)服治療小兒急性喘息性支氣管炎的理論依據(jù)小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，《靈樞·逆順肥瘦》云：“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱?！毙何迮K六腑的形與氣皆屬不足，尤其是肺臟嬌嫩，肌表薄弱，腠理不實，主氣功能不足，呼吸較成人淺快，衛(wèi)外功能未固，外邪每易由表而入，侵襲肺臟，且小兒為純陽之體，一旦患病，病邪易從熱化[12]。

小兒患病以肺系疾病為多，臨床常表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、咽紅、咽痛、發(fā)熱、流涕、舌紅、苔黃、脈數(shù)等，故治療上應(yīng)遵循疏風(fēng)清熱、宣肅肺氣的治療原則。清肺貼的藥物組成中，麻黃能開宣肺氣，散風(fēng)寒而平喘；杏仁有苦泄降氣、止咳平喘之功，廣泛用于多種咳喘證；生姜有溫肺除痰止咳之效，符合《金匱要略》中“治痰飲當(dāng)以溫藥和之”的思想；黃芩主清上焦肺熱；牛黃具有清熱解毒、化痰開竅之功；甘草有緩和藥性，調(diào)和百藥之功；冰片辛散芳香透達(dá)，與方中諸藥配伍可增強(qiáng)其功效。諸藥合用，共奏宣肺止咳化痰之功效。中藥貼敷法參照清代張璐所著《張氏醫(yī)通》，將上述中藥按一定比例用姜汁調(diào)和成膏，并以麝香芳香走竄之力攜藥透膚入里，貼在選定的穴位上，使藥物持續(xù)刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功能，達(dá)到“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的效果。

現(xiàn)代研究指出，穴位貼敷療法具有藥物經(jīng)皮吸收及經(jīng)絡(luò)穴位效應(yīng)的雙重治療特點，尤其是針對兒童在不打針、不吃藥的情況下就可以改善臨床癥狀，提高機(jī)體免疫力，深受廣大患兒和家長歡迎。

胡氏定喘方依據(jù)攻補(bǔ)兼施、寒熱并用、氣血同調(diào)為法則而組方，方中炙麻黃、細(xì)辛宣肺散寒，為君藥；紫蘇子、杏仁、鵝管石、法半夏降氣平喘化痰，為臣藥。君臣相伍治其標(biāo)。補(bǔ)骨脂、五味子補(bǔ)腎納氣；毛冬青味苦，性甘涼，化瘀通絡(luò)；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血潤肺；炙甘草調(diào)和諸藥，兼活血化瘀，為使藥。方中麻黃、法半夏所含麻黃堿等，又能緩解支氣管平滑肌痙攣，降低氣道反應(yīng)性；五味子、補(bǔ)骨脂等能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[13]。

3.3結(jié)論及展望本研究結(jié)果顯示，治療5 d后，治療組的總有效率為98.0%，對照組為94.0%，治療組的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而且治療組患兒的咳嗽、咯痰、肺部啰音等癥狀體征消失時間均較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。同時，觀察過程中，2組患兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)情況。表明清肺貼穴位貼敷聯(lián)合胡氏定喘湯加減治療小兒急性喘息性支氣管炎切實可行，效果顯著，療程縮短，方法簡便，無毒副作用，無痛苦，易被小兒接受。

本研究因時間限制，觀察范圍較局限，缺乏大數(shù)據(jù)大樣本支持，導(dǎo)致研究結(jié)論可能存在一定程度偏倚。因此，在今后的研究過程中，可拓展清肺貼穴位貼敷聯(lián)合中藥內(nèi)服對小兒急性喘息性支氣管炎的橫向?qū)Ρ妊芯浚_展隨機(jī)、雙盲、多中心、大樣本等證據(jù)等級較高的臨床研究，以進(jìn)一步明確清肺貼穴位貼敷聯(lián)合中藥內(nèi)服治療小兒急性喘息性支氣管炎的臨床療效。