右美托咪定復合地佐辛靜脈鎮痛對結直腸癌手術患者術后早期認知功能及應激反應的影響

王春生，潘 科，謝鐵強，劉 旭

0 引言

結直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤，流行病學調查顯示，隨著人們生活習慣的不斷改變，其發病率呈上升趨勢，嚴重影響人們的生活質量[1-2]。目前，手術仍為結直腸癌患者的主要治療手段，而術后疼痛是結腸癌根治術患者所面臨的共同問題[3-5]。因此，采取及時有效的結直腸癌手術患者術后鎮痛方法尤為重要。術后認知功能障礙(POCD)主要是指麻醉術后持續存在的定向力、抽象思維及記憶力障礙，且可能伴發社會活動能力下降。POCD具體發病原因尚未完全闡明，其可能與麻醉選擇、手術類型以及手術刺激的大小等相關。地佐辛是一種常用的阿片類鎮痛藥物，具有輕度鎮靜效果[6]；右美托咪定作為一種α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜作用[7]。本研究探討右美托咪定復合地佐辛靜脈鎮痛對結直腸癌手術患者術后早期認知功能及應激反應的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2018年12月我院收治的62例結直腸癌手術患者作為研究對象。納入標準：①美國麻醉醫師(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；②符合結直腸癌手術指征；③無手術或麻醉禁忌者；④簽訂知情同意書者。排除標準：①長期服用鎮痛藥物史、慢性疼痛病史及酗酒者；②合并其他惡性腫瘤者；③精神疾病者；④合并嚴重心肺、肝腎功能異常者。按照隨機表法分為2組。對照組31例，男18例，女13例；年齡47～79歲，平均年齡(61.39±5.42)歲；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期17例，Ⅲ期6例；結腸癌19例，直腸癌12例。觀察組31例，男19例，女12例；年齡45～78歲，平均年齡(62.01±7.13)歲；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例；結腸癌18例，直腸癌13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入室后開放靜脈通道，監測患者心率、血氧飽和度、平均動脈壓(MAP)等。麻醉誘導：靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖、2 mg/kg丙泊酚、0.2 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg順苯磺阿曲庫銨，氣管插管后機械通氣，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比1∶2。麻醉維持：吸入七氟醚、持續泵注瑞芬太尼、順苯磺阿曲庫銨間斷推注，按照血壓、心率調整麻醉藥用量。術畢前5 min停用麻醉藥物，兩組均靜脈注射2.5 mg地佐辛作為術后鎮痛背景劑量。對照組：給予地佐辛靜脈鎮痛，應用電子泵靜脈注射地佐辛50 mg+100 ml生理鹽水術后鎮痛，緩慢靜注。觀察組：給予地佐辛復合右美托咪定靜脈鎮痛，具體方法如下：應用電子泵靜脈注射地佐辛50 mg+右美托咪定80 μg+100 ml生理鹽水術后鎮痛，緩慢靜注。兩組泵速設置2 ml/h，突發痛沖擊量1 ml/次，鎖定15 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者術后3 h、12 h、24 h鎮靜、鎮痛變化 ①鎮靜：采用Ramsay鎮靜評分評價，患者焦慮為1分，清醒安靜為2分，嗜睡能聽從命令為3分，入睡可喚醒為4分，入睡、呼吸反應遲鈍為5分，深睡為6分；②鎮痛：采用視覺模擬評分法(VAS)評價，評分0～10分，評分越高疼痛越明顯。

1.3.2 兩組術前及術后12 h、24 h早期認知功能情況 以簡易精神狀態評價量表(MMSE)評價，共30分，評分越低則提示認知功能越差。

1.3.3 兩組術前及術后12 h、24 h應激反應指標變化 包括去甲腎上腺素(NE)和皮質醇(Cor)，分別于術前及術后12 h、24 h抽取外周靜脈血3 ml，分離血清，放置于-20 ℃下保存待測，采用酶聯免疫吸附法測定NE和Cor含量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件處理數據。計數資料(率)的比較采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Ramsay鎮靜評分和VAS評分比較 兩組術后12 h、24 h時Ramsay鎮靜評分和VAS評分較術后3 h時降低，且術后24 h較術后12 h降低(P<0.05)；觀察組術后12 h、24 h時Ramsay鎮靜評分和VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者Ramsay鎮靜評分比較(分)

注：與術后3 h比較，*P<0.05；與術后12 h比較，#P<0.05

2.2 兩組MMSE評分比較 由表3可見，兩組術后12 h、24 h時MMSE評分較術前降低，而術后24 h較術后12 h升高(P<0.05)；觀察組術后12 h、24 h時MMSE評分高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者VAS評分比較(分)

注：與術后3 h比較，*P<0.05；與術后12 h比較，#P<0.05

表3 兩組患者MMSE評分比較(分)

注：與術后3 h比較，*P<0.05；與術后12 h比較，#P<0.05

2.3 兩組應激反應指標變化比較 由表4可見，兩組術后12 h、24 h血清NE和Cor水平較術前升高，而術后24 h較術后12 h降低(P<0.05)；觀察組術后12 h、24 h血清NE和Cor水平低于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組不良反應比較 兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

結直腸癌可影響患者胃腸道消化功能，導致機體蛋白降低，大部分伴機體免疫力低下、腸道菌群失調等。結直腸癌患者手術治療會產生早期認知功能障礙和應激反應，從而使機體炎癥反應進一步加重。地佐辛作為新型阿片受體混合激動拮抗劑，其鎮痛效果良好，且不良反應少。由于阿片生物堿類及合成物屬典型的鎮痛藥物，具有強大的鎮痛作用，但反復應用容易成癮[8]。地佐辛主要是激活脊髓組織的κ受體而產生鎮痛作用，且具有輕度的鎮靜作用，無呼吸抑制[9-11]。通過靜脈注射地佐辛可獲得更廣的藥物分布，具有更高的清除率和更短的半衰期[12-13]。近年來，右美托咪定在臨床上的應用越來越廣泛，作為一種α2腎上腺素受體激動劑，具有獨特的清醒鎮靜、鎮痛效應，且該藥物幾乎無呼吸抑制作用[14-15]。右美托咪定可作用于藍斑核突觸前膜的α2腎上腺素能受體，從而抑制去甲腎上腺素釋放，導致細胞膜超極化，降低細胞興奮性，進一步終止疼痛信號的傳遞，產生鎮痛和鎮靜作用，且可減少譫妄的發生[16-19]。本文研究表明，觀察組術后12 h、24 h時Ramsay鎮靜評分和VAS評分低于對照組，提示右美托咪定復合地佐辛的鎮靜和鎮痛效果良好。

由于結直腸癌術涉及腹部范圍較大，需進行全身麻醉，且以老年人為主[20]，部分患者手術麻醉后會表現為語言、記憶力等下降，屬術后早期認知功能障礙[21-22]。加之手術過程中產生的創傷，容易導致患者出現認知功能損傷。本文研究表明，觀察組術后12 h、24 h時MMSE評分高于對照組，說明右美托咪定復合地佐辛靜脈鎮痛可改善患者認知功能，降低認知功能障礙的發生。應激反應指機體在受到各種因素影響下而出現的非特異性全身反應，臨床表現主要為交感-腎上腺髓質軸的強烈興奮以及丘腦-垂體-腎上腺皮質軸強烈興奮[23-24]。NE和Cor作為應激反應的重要評價指標，用于評估患者應激反應尤為重要。Cor主要受下丘腦產生的促腎上腺皮質激素釋放激素與垂體產生的促腎上腺素激素的調節，是較敏感的一種機體應激反應指標；出現交感-腎上腺髓質系統興奮時，會出現血清NE水平升高。手術作為一種創傷性操作，會引起患者機體出現強烈的應激反應，導致血清NE和Cor水平升高[25]。本文研究表明，觀察組術后12 h、24 h血清NE和Cor水平低于對照組，提示右美托咪定復合地佐辛可減輕應激反應。

表4 兩組患者應激反應指標變化比較

注：與術后3 h比較，*P<0.05；與術后12 h比較，#P<0.05

表5 兩組患者不良反應比較

綜上所述，右美托咪定復合地佐辛靜脈鎮痛對結直腸癌手術患者的鎮痛和鎮靜效果良好，且可減少術后患者認知功能障礙發生及減輕應激反應。