布比卡因蛛網膜下腔阻滯不同給藥方式對瘢痕子宮剖宮產術產婦麻醉效果分析

李永敢 劉亞輝 劉亞超

河南省魯山縣婦幼保健院 1 麻醉科 2 護理部 467300

蛛網膜下腔阻滯麻醉屬于比較常用的一種麻醉方法，也稱脊椎麻醉，具有見效快、阻滯完備、麻醉藥量小等優(yōu)點[1]。剖宮產分娩在我國有著很高的比例，導致瘢痕子宮再次妊娠的比例也隨之上升，瘢痕子宮剖宮產的安全性日益受到臨床和產婦的關注[2]。相較于初產婦，瘢痕子宮剖宮產更容易引起子宮破裂、前置胎盤等并發(fā)癥，嚴重威脅母嬰安全，因此對剖宮產麻醉提出了更高的要求[3]。蛛網膜下腔阻滯由于以上優(yōu)點，廣泛應用于臨床剖宮產分娩，但該麻醉方式也受到麻醉平面可控性困難、血流動力學波動較大等困擾，臨床關于蛛網膜下腔阻滯的給藥方式的研究還相對不多，過多地將視線放在調整麻醉藥物劑量及體位調整[4]。有鑒于此，本文基于蛛網膜下腔阻滯麻醉方式，著重探討布比卡因不同給藥方式對瘢痕子宮剖宮產產婦麻醉效果及安全性的影響，旨在為促進合理麻醉安全分娩提供一些參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2016年1月—2017年12月本院產科接收的80例瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產分娩的孕產婦作為觀察對象，排除多胎妊娠、有手術禁忌和麻藥禁忌證產婦。全部產婦給予L2～3腰椎間蛛網膜下腔穿刺麻醉方法，并按照麻藥給藥方式不同分成觀察組和對照組，每組40例。對照組年齡26～38歲，平均年齡(31.25±3.47)歲，孕周37～41周，平均孕周(39.24±0.36)周，距離上次剖宮產時間為2～5年，平均時間(3.28±0.55)年，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；觀察組年齡26～40歲，平均年齡(31.21±3.60)歲，孕周38～41周，平均孕周(39.66±0.47)周，距離上次剖宮產時間2～6年，平均時間(3.28±0.52)年，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。兩組在年齡、孕周、ASA分級及其他體征等方面對比，差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 手術前30min肌注阿托品0.5mg，并隨時監(jiān)測產婦血壓、心率、血氧飽和度。均采取蛛網膜下腔阻滯麻醉，于L2～3腰椎間隙作為穿刺點。藥物配伍選擇0.75%的布比卡因+10%的葡萄糖注射液總計2.5ml。對照組采取針尖缺口朝上單向注射混合液；觀察組針尖缺口朝向天花板先注入混合液1.5ml，再穿刺針順時針旋轉 90°，針尖缺口朝向尾端，回抽腦脊液通暢，注入剩余的混合液1.0ml。兩組注藥速率均保持0.1ml/s。注射完后立即改為仰臥位。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組麻醉前(T0)、麻醉后即刻(T1)、5min時(T2)、15min時(T3)和手術結束后(T4)各時間點的血壓、心率及血氧飽和度變化，評估麻醉對產婦血流動力學的影響；(2)比較兩組手術時間、術中補液量及術中出血量；(3)比較兩組新生兒娩出后1min、5min Apgar評分情況，其中0～3分重度窒息，4～7分輕度窒息，8～10分無窒息；(4)記錄麻醉過程中不良反應情況。

2 結果

2.1 給藥后不同時間點產婦血流動力學變化比較 兩組產婦在麻醉前、麻醉后即刻、5min、15min和手術結束后五個時間點的平均動脈壓、心率和血氧飽和度值對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 給藥后不同時間點產婦血流動力學指標變化比較

注：1mmHg=0.133kPa。

2.2 兩組手術時間、術中補液量及術中出血量比較 觀察組平均手術時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術中出血量及補液量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間、術中補液量及術中出血量比較

2.3 兩組新生兒娩出后1min、5min Apgar評分比較 兩組新生兒娩出后1min、5min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒娩出后1min、5min Apgar評分比較分)

2.4 麻醉過程中不良反應情況 觀察組出現(xiàn)3例不良反應，不良反應發(fā)生率7.50%，其中血壓下降2例，惡心嘔吐1例；對照組出現(xiàn)12例不良反應，不良反應發(fā)生率30.00%，其中使用麻黃素4例，血壓下降3例，牽拉反應3例，惡心嘔吐2例。觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

瘢痕子宮剖宮產屬于高風險、高危險性手術，且由于關系胎兒分娩質量及安全，因此為達到維持剖宮產過程中的血流動力學穩(wěn)定，降低對母嬰的影響，麻醉方法、給藥方法均有著至關重要的影響[5]。從麻醉作用上說，麻醉對術中產婦的肌肉松弛度、舒適性發(fā)揮著直接性的影響，而實際上妊娠狀態(tài)下產婦對麻藥耐受性普遍性更差，因此除選擇合理的麻醉方法外，麻醉藥物的給藥方式是不容忽視的重要環(huán)節(jié)[6]。

前文提到蛛網膜下腔阻滯具備的優(yōu)點，在產科剖宮產分娩中廣泛應用，但是其缺陷也同樣引人關注。從大量報道看，蛛網膜下腔阻滯的藥物劑量、給藥速率對麻醉平面、血流動力學影響較大，是麻醉師關注的焦點，但是單單控制麻醉藥物劑量、延長給藥時間，雖能整體控制麻醉平面，穩(wěn)定血流動力學，但是阻滯效果反而受到削弱，容易出現(xiàn)頻繁的牽拉反應，實際麻醉效果并不理想[7]。本文通過調整給藥方式，改變穿刺針的斜口方向調節(jié)麻醉藥的擴散和平面，采取雙向注藥，一方面向頭側擴散的藥液量相對減少，另一方面向骶尾側擴散的藥液量增加，同時麻醉平面也不會出現(xiàn)大幅度地上升，與單向注藥有著較大的區(qū)別，其麻醉效果及安全性隨之出現(xiàn)不同的結果。從本文結果看，與單向注射相比，雙向注射的觀察組在不同時間點的動脈壓、心率及血氧飽和度并無二致，說明雙向注射并未對血流動力學產生異常的影響。觀察組的手術時間少于對照組，側面說明雙向給藥的方式能增強手術過程中產婦的耐受性。需要關注的是麻醉安全性問題，觀察組出現(xiàn)的不良反應相對明顯更少，并未出現(xiàn)牽拉反應等不適，安全性佳，原因可能是雙向注射能減少向頭側擴散的藥量，進而減少低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生，而骶尾部擴散藥量增加則將有助于減少對子宮的牽拉，增強產婦的耐受性[8]。不過囿于樣本量偏少，其總體安全性及對預后的影響還有待進一步研究。

綜上所述，布比卡因蛛網膜下腔阻滯雙向注藥能減少手術時間，降低藥物不良反應發(fā)生率，且血流動力學穩(wěn)定，具有較好的推廣應用價值。