外傷性淚囊炎手術治療的臨床效果觀察

鄒 紅，俞丹洋，李同亮，趙 煒

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院眼科，云南 昆明 650032)

鼻部及眼眶位于顏面較為暴露的部位，容易受到外界創傷的影響而發生骨折及畸形。淚囊及鼻淚管位于鼻眼部交界的骨性解剖結構內，當骨性結構發生位置異常時往往會導致鼻淚管扭曲、狹窄甚至阻塞，臨床上表現出溢淚、溢膿等癥狀，影響患者的生活質量。雖然外傷性淚囊炎通常采用手術治療方式，但由于鼻部及眶內側壁部骨性結構復雜，操作空間狹小，加之受傷后解剖可能出現變異及疤痕增生，因此手術難度較大。本文總結我院近5年來外傷性淚囊炎患者的手術治療及臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2016年12月我院收治的外傷性淚囊炎患者8例(9眼)，其中男7例，女1例，年齡21～47歲，平均年齡32.8歲。病程0.5～8年，平均2.3年。右眼3眼，左眼6眼。所有患者都有溢淚、溢膿表現，部分擠壓淚囊區可見膿性分泌物。

1.2 方法術前進行常規CT檢查對眼眶和鼻部進行掃描；淚道沖洗檢查均表現為患側下淚小點沖洗后上淚小點反流并伴有膿性分泌物；淚囊碘油造影了解淚總管和淚囊充盈情況及行鼻腔常規檢查；血、尿、糞、凝血功能等實驗室檢查；心電圖、X射線胸部攝片檢查。術前用紗條(含1%地卡因+0.1%腎上腺素)進行鼻腔填塞，填塞至中鼻道并壓緊，減少術中出血；同時將美蘭通過下淚小點注入行淚囊染色。術中行常規患側滑車下神經、篩前神經和眶下神經阻滯麻醉，并行局部浸潤麻醉。手術方法：沿內眥部弧形切開皮膚，鈍性向深部分離尋找淚前嵴并暴露內眥韌帶，切開骨膜后鈍性向眶深部分離至淚后嵴，做小約1.5 cm×1.2 cm骨性窗口，行鼻黏膜“I”切口制作鼻黏膜瓣，通過淚道探針進行淚囊定位后，再做“I”切開可見著色的淚囊內壁，下唇吻合后將鼻腔紗條抽至吻合口之間，間斷吻合前唇并將其縫線懸吊固定于骨膜上，間斷縫合皮下組織及皮內縫合皮膚切口。術后常規使用抗生素預防感染，并使用止血藥物減少出血。鼻腔使用復方麻黃素滴鼻液，48小時后抽出鼻腔紗條并用妥布霉素地塞米松眼液行淚道沖洗，每日1次共3天。術后第5日拆線，并進行隨訪觀察。

2 結果

CT掃描顯示8例患者鼻部及眼眶有不同程度骨折表現。術后隨訪時間1～4年，平均2.6年。8例患者中6例(7眼)第一次手術后淚道沖洗通暢；2例(2眼)術后1月沖洗不暢仍見少量膿性分泌物，其中1例再次行探查+黏膜吻合術后沖洗通暢，另1例(1眼)因吻合口肉芽組織增生結構紊亂行淚囊摘除術。

3 討論

慢性淚囊炎是臨床上比較常見的疾病，因外傷而導致的淚囊炎則相對較少。該病不僅具有慢性淚囊炎的各種臨床表現，更重要的是外傷導致淚囊區骨性結構的改變和組織層次結構的紊亂，同時存在一定程度的眼眶畸形。淚囊是位于淚囊窩內長約14 mm的囊性組織，而淚囊窩則由上頜骨的額突和淚骨構成。由額突構成的淚前嵴非常堅硬，其前下方與眶緣相連續，后方由淚骨構成的淚后嵴則菲薄的多。淚囊下方的鼻淚管骨性結構是由上頜骨的淚溝組成，淚骨的降突和下鼻甲的升突則構成了其內壁。正是由于上述解剖特點，當受到嚴重外力的情況時鼻淚管骨性結構及眶下緣發生移位，導致鼻淚管發生扭曲或壓迫，很容易發生淚囊炎。

圖1 鼻腔淚囊吻合術后骨窗CT片 面部車禍傷后右眼淚囊炎，左眼眶骨折

本組8例外傷性淚囊炎患者中有7例(8眼)經過鼻腔淚囊吻合術處理后治愈，其中1例經過二次手術處理也獲得比較滿意的療效。鼻腔淚囊吻合術在內眥部較小的空間里操作，由于血管分布及解剖因素，出血及手術視野是影響手術成功的主要原因。而外傷導致的淚囊炎與慢性淚囊炎在手術過程相比還有骨性結構的改變、疤痕增殖等因素的影響，因此術中對正常組織結構的分辨和操作難度就更大。我們認為手術過程中要注意以下幾個方面：①注意解剖層次之間的關系。由于是外傷，除了淚囊炎的問題外還伴隨著嚴重內眥部及眶部結構的變化，正常的解剖層次發生了改變，尤其經過一期清創縫合術后的患者。對于鼻部變形明顯的患者，我們認為術中在分離到達鼻骨后通過確定內眥韌帶再沿其去定位其它解剖結構。要注意的是內眥韌帶與疤痕組織的區別，可以從纖維的走形及附著點加以區分。8例患者中有1例(1眼)的內眥韌帶發生了斷裂，這對尋找正常解剖標志帶來一定困難。對于伴有眶下緣發生骨折錯位的患者，適當向下擴大切口有助于分清相關結構，同時也可有效的暴露手術視野。在整個分離過程中要特別要注意仔細，尤其是分離瘢痕肉芽組織較多的部位時不能盲目操作，否則容易損傷正常組織和引起創面較多的滲血給手術操作帶來一定困難。外傷導致的鼻部嚴重畸形可以使正常的鼻腔變得比較狹窄，導致術中紗條的填塞不到位，同時也容易誤傷鼻中隔黏膜而引起難以控制的出血。②骨窗的制作是手術成敗的關鍵步驟。外傷往往導致淚前嵴及附近的骨性結構塌陷或移位而發生很大的改變，只能在相應的位置進行骨窗的制作。制作過程中由于正常的骨性成角和表面纖維疤痕增殖的影響而造成去除骨壁的困難，我們認為盡量清除骨表面的瘢痕有利于骨窗的制作。對于窗口大小建議根據患者的具體情況可以適當擴大，一般制作成1.5 cm×1.2 cm大小(圖1)，頂部需至內眥韌帶下，上方勿去除過多以免影響術后鼻部外觀。本組1例術后復發患者在再次手術時發現骨窗制作的下方位置偏高且面積偏小，經擴大后重新吻合后取得較滿意的結果。③對于淚囊的定位及瓣膜制作在手術中也顯得尤為重要。骨折及眶內容物的改變會使淚囊發生一定移位，部分患者在手術中有時確定淚囊比較困難，可通過以下方法進行定位：①借助淚道探針進入淚囊后頂起囊壁，直視下確定淚囊的基本位置；②通過淚囊壁染色在切開組織后可確定淚囊的位置。這就需要術前美蘭染色完全，將一定量美蘭沿下淚小點注入后，用棉簽壓住內眥部淚總管位置，再用棉簽在淚囊區反復擠壓讓美蘭在淚囊內充分著色。對于瓣膜的制作采用經典的“I”切口，當由于移位等因素發現淚囊和鼻粘膜距離較遠時可采用傳統手術方法中的以較大前唇黏膜吻合方式。

對于淚囊炎的手術治療從1904年TOTI開創了經顏面部切口淚囊鼻腔吻合術開始就不斷得到改進和發展，直到McDonogh[1]開展鼻內鏡下開展淚囊鼻腔吻合術使得手術進入了微創美容的新的階段。對于外傷性淚囊炎也有學者提出使用鼻內窺鏡開展手術的治療方法取得一定療效，但這需要一定的設備及內鏡的操作經驗[2]。手術前注重影像學及鼻腔的相關檢查，術中解剖層次清楚操作仔細，我們認為通過傳統的淚囊鼻腔吻合術也可以獲得較滿意的效果。