股淺靜脈戴戒術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的療效觀察

鄭鑫賓

(河南省許昌市中醫(yī)院外科，河南 許昌 461000)

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全(PDVVI)是血管外科常見的靜脈系統(tǒng)疾病，是由于靜脈瓣膜病變、游離緣出現(xiàn)松弛、脫垂，無法完全對合，或因局部血管直徑增大、血液反流增加，使得局部靜脈瓣膜無法完全對合，而導(dǎo)致的血液倒流性病變，可造成靜脈高壓，引起下肢腫脹、脂質(zhì)硬化、色素沉著、靜脈曲張及潰瘍等一系列癥狀，嚴(yán)重影響患者日常活動能力及生活質(zhì)量[1，2]。目前，對于PDVVI的認(rèn)識與診斷已形成共識，但關(guān)于其治療方式仍存在較大爭議。有研究[3]顯示，單純淺靜脈手術(shù)即能夠有效減少靜脈血液的倒流。也有研究[4]指出對于深靜脈反流嚴(yán)重者，特別是伴潰瘍形成的PDVVI采取淺靜脈手術(shù)及交通結(jié)扎術(shù)獲得的療效欠佳，潰瘍復(fù)發(fā)率高達(dá)55%。據(jù)報道[5，6]，淺靜脈手術(shù)及交通結(jié)扎術(shù)基礎(chǔ)上，再予以深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)，可更為有效地減少靜脈血液反流。戴戒術(shù)(EC)是近年出現(xiàn)的一種下肢深靜脈瓣膜重建術(shù)，療效確切。本研究探討股淺靜脈EC術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療PDVVI的療效，以期為臨床治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年2月至2018年2月就診于我院的PDVVI患者156例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合歐洲靜脈論壇制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類體系(CEAP)[7]；②深靜脈造影提示Kistner分級≥2級；③無絕對手術(shù)禁忌證；④年齡≥18歲；⑤對治療方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、腦、腎等重要器官功能障礙；②造血系統(tǒng)疾病；③先天性無瓣膜；④靜脈造影顯示髂靜脈受壓狹窄；⑤隨訪資料不全。根據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，其中82例(95條患肢)行股淺靜脈EC術(shù)+大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)為觀察組，74例(84條患肢)行單純大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)為對照組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1觀察組 行EC術(shù)+大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。采取硬腰聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，取腹股溝處縱行切口，顯露大隱靜脈主干，依次離斷所有屬枝，于大隱靜脈匯入股靜脈入口相距約5 mm處行大隱靜脈主干離斷，近端予以結(jié)扎，遠(yuǎn)端予以鉗夾，由內(nèi)踝前方大隱靜脈起始處相應(yīng)的體表投影部位做切口，行大隱靜脈主干離斷，遠(yuǎn)端予以縫扎，由近端置入剝脫器并順著大隱靜脈走行明確大隱靜脈主干全段，行大隱靜脈主干抽剝，貫穿縫扎分支血管，充分止血。于患處腹股溝靜脈相應(yīng)的體表投影處做一切口，將股淺靜脈第一對瓣膜游離出來。取適宜大小的大隱靜脈組織，在瓣膜竇周圍進(jìn)行環(huán)形包繞，固定，環(huán)形縮窄靜脈竇內(nèi)徑(變?yōu)樵瓉淼?/3～1/2)。局部置入引流管，逐層縫合，術(shù)畢。

1.2.2對照組 行單純大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。采取硬腰聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。取腹股溝處縱行切口，顯露大隱靜脈主干，依次離斷各個屬枝，于大隱靜脈匯入股靜脈入口相距約5 cm處行大隱靜脈主干離斷，近端予以結(jié)扎，遠(yuǎn)端予以鉗夾，由內(nèi)踝前方大隱靜脈起始處相應(yīng)的體表投影部位做切口，行大隱靜脈主干離斷，遠(yuǎn)端予以縫扎，由近端置入剝脫器并順著大隱靜脈走行明確大隱靜脈主干全段，行大隱靜脈主干抽剝，術(shù)畢。

1.2.3術(shù)后處理 所有患者術(shù)后予以加壓包扎(彈力繃帶，術(shù)后一個月內(nèi)，每帶2個小時后可以休息摘下1個小時，如此反復(fù)，一個月后夜間佩戴即可，至少持續(xù)佩戴三個月)，臥床休息時將患肢抬高，盡早下床活動，持續(xù)加壓包扎，出院后穿醫(yī)用彈力襪(壓力級數(shù)為二級高壓中度治療型)至少1年。術(shù)后常規(guī)予以4000～5000 U低分子肝素鈉皮下注射7天，1次/天；予以低分子右旋糖酐250 ml靜脈滴注7天，1次/天。囑患者定期入院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥(切口感染、深靜脈血栓形成、淋巴漏等)。②術(shù)前及末次隨訪時下肢靜脈彩超檢查結(jié)果，包括股總靜脈平均血流速度、股淺靜脈瓣膜處返流持續(xù)時間。③術(shù)前及末次隨訪時CEAP分級改善情況。④術(shù)前及末次隨訪時臨床癥狀評分及生活質(zhì)量調(diào)查表評分(CIVIQ)[8]，臨床癥狀指標(biāo)包括表淺靜脈曲張、靜脈性水腫、疼痛、色素沉著、脂質(zhì)硬化、潰瘍時間、潰瘍大小等，按輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；等級資料比較采用Z檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，均獲得隨訪，觀察組隨訪12～24月[(14.58±2.71)月]，對照組隨訪12～22月[(15.48±3.67)月]。

2.1 手術(shù)一般情況觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量相比對照組明顯增加(P< 0.05)，兩組術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)一般情況比較

2.2 彩超檢查結(jié)果術(shù)前，兩組股總靜脈血流速度、股淺靜脈瓣膜處返流持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。末次隨訪時，兩組股總靜脈血流速度相比術(shù)前明顯提高，股淺靜脈瓣膜處返流持續(xù)時間明顯縮短，且觀察組相比對照組改善更顯著(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后彩超檢查結(jié)果比較

a與術(shù)前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05

2.3 CEAP分級改善情況術(shù)前，兩組CEAP分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.330，P> 0.05)。末次隨訪時，兩組CEAP分級相比術(shù)前均明顯改善(Z=66.820、37.292，P< 0.05)，且觀察組相比對照組改善更顯著(Z=4.460，P< 0.05)。見表4。

2.4 臨床癥狀評分及CIVIQ評分比較術(shù)前，兩組臨床癥狀評分及CIVIQ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。末次隨訪時，兩組臨床癥狀評分及CIVIQ評分相比術(shù)前均明顯降低，且觀察組相比對照組降低更顯著(P< 0.05)。見表5。

表4 兩組手術(shù)前后CEAP分級情況比較 (n)

表5 兩組手術(shù)前后臨床癥狀評分及CIVIQ評分比較 (分)

a與術(shù)前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05

3 討論

PDVVI是下肢靜脈曲張的主要原因，發(fā)生率為5%～7%，其發(fā)病機(jī)制至今仍未完全明確，比較共識的包括靜脈瓣膜學(xué)說、靜脈管壁學(xué)說[9，10]。目前，手術(shù)治療仍是治療PDVVI的主要手段，旨在使瓣膜盡可能地對合完全，恢復(fù)靜脈正常功能，減少或阻止靜脈血反流，緩解下肢靜脈高壓及淤血狀態(tài)，從而改善臨床癥狀、體征[11]。

傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療PDVVI的基本術(shù)式，但關(guān)于其是否能夠真正修復(fù)深靜脈瓣膜功能及改善靜脈血流動力學(xué)仍有爭議。有學(xué)者認(rèn)為[12]，淺靜脈手術(shù)及交通結(jié)扎術(shù)基礎(chǔ)上行深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)，可更好地促使深靜脈瓣膜恢復(fù)，更有效地防止靜脈血液反流。有學(xué)者[13]就不同瓣膜修復(fù)術(shù)對靜脈瓣膜功能修復(fù)的持久作用進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)治療效果由高到低順序依次為靜脈瓣膜內(nèi)修復(fù)術(shù)、EC術(shù)、靜脈瓣膜外修復(fù)術(shù)、瓣膜移植等。靜脈瓣膜內(nèi)修復(fù)術(shù)雖效果最好，但也存在諸多不足：手術(shù)操作復(fù)雜，對術(shù)者技術(shù)有嚴(yán)格要求，手術(shù)時間長，需直接接觸深靜脈瓣膜使得術(shù)后局部血栓形成風(fēng)險較高，術(shù)后并發(fā)癥多，從而使得其臨床應(yīng)用受限。若靜脈瓣膜不存在明顯器質(zhì)性病變，單純是因游離緣松弛、脫垂、瓣膜間夾角增大等因素引起的對合不全，可無需行血管切開、修復(fù)，采取靜脈外修復(fù)方法縮小靜脈管腔，也可有效恢復(fù)瓣膜生理功能，減少靜脈血反流，進(jìn)而緩解下肢靜脈高壓及淤血狀態(tài)。已有不少研究表明，對于PDVVI的治療，股淺靜脈EC術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是一種理想術(shù)式，療效確切。

本研究顯示，股淺靜脈EC術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)雖會增加手術(shù)時間、術(shù)中出血，但不會增加術(shù)后并發(fā)癥及住院時間。深靜脈造影是下肢靜脈瓣膜病變檢查之金標(biāo)準(zhǔn)，股總靜脈平均血流速度及股淺靜脈瓣膜反流持續(xù)時間能夠很好地反映靜脈功能狀況。本研究顯示，末次隨訪時，觀察組股總靜脈平均血流速度增大較對照組更顯著，股淺靜脈瓣膜反流持續(xù)時間減小較對照組更顯著，表明股淺靜脈EC術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)能夠明顯改善深靜脈血流動力學(xué)及瓣膜功能。股淺靜脈EC術(shù)是專門針對深靜脈瓣膜的一種修復(fù)性手術(shù)，能夠有效恢復(fù)瓣膜生理功能，從而根本地解決血流反流問題，更好地緩解靜脈高壓、淤血狀態(tài)及臨床癥狀、體征。

CEAP分類與計分標(biāo)準(zhǔn)是目前評價PDVVI嚴(yán)重程度公認(rèn)的客觀標(biāo)準(zhǔn)，可對患者臨床癥狀進(jìn)行全面評估，客觀評價術(shù)后療效。CIVIQ評分既能夠反映患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度，也可對患者主觀不適程度進(jìn)行評價，因此能夠較好地評估患者生活質(zhì)量。本研究顯示，末次隨訪時，觀察組CEAP分級明顯優(yōu)于對照組，臨床癥狀評分及CIVIQ評分均明顯低于對照組，表明股淺靜脈EC術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)相比于單純大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)療效更顯著，能夠明顯改善患者臨床癥狀、體征，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，與單純大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)相比，淺靜脈EC術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療PDVVI效果更顯著，能夠明顯改善患肢深靜脈血流動力學(xué)及瓣膜功能，緩解患者臨床癥狀、體征，提高患者生活質(zhì)量，是值得臨床借鑒的理想術(shù)式。本研究屬于單中心、小樣本量的回顧性研究，其所得研究仍需多中心、大樣本量的前瞻性對照試驗加以驗證。