垂直雙鎖定加壓鋼板與傳統單鎖定加壓鋼板治療肱骨干下段骨折的臨床療效

李 平，楊曉茂，肖 軍

(四川省雅安市人民醫院骨科，四川 雅安 625000)

肱骨干骨折是由間接暴力或直接暴力導致的臨床常見骨折，由于肱骨全長均伴有重要的神經血管束，其下段有眾多肌肉附著，因而肱骨干下段骨折一直是臨床治療的重點和難點[1，2]。手術治療是治療肱骨干下段骨折的常用方法，可加快骨折愈合及功能恢復，最大限度減少對患者生活質量的影響[3]。單鋼板治療是既往常用的傳統療法，長時間臨床實踐發現該方式治療骨折不愈合、內固定失效等并發癥發生率較高，可導致功能鍛煉時間延后，遺留不同程度的肩、肘關節功能障礙[4]。本研究應用垂直雙LCP治療肱骨干下段骨折，操作方便，效果滿意，符合組織修復的生物學需求，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年12月至2017年12月我院行手術治療的80例肱骨干下段骨折患者。納入標準：①X射線明確診斷為肱骨干下段骨折；②未經特殊處理的新鮮閉合性骨折；③年齡>18歲；④自愿簽署知情同意書。排除標準：①開放性骨折，病理性骨折或合并橈神經損傷者；②合并同側上肢其他部位骨折或脫位者；③伴內分泌系統疾病，影響骨折愈合者；④既往肘關節慢性疼痛病史、無法配合功能鍛煉，影響術后功能評估者；⑤因各種原因未能完成治療或隨訪者。34例采用垂直雙LCP手術治療(觀察組)，46例采用傳統單LCP手術治療(對照組)。觀察組男21例，女13例；年齡19～67歲[(40.35±8.13)歲]；骨折部位：左側19例，右側15例；致傷原因：高處墜落傷17例，車禍傷12例，重物砸傷5例；AO分型：A型3例，B型15例，C型16例。對照組男30例，女16例；年齡18～68歲[(39.56±9.10)歲]；骨折部位：左側30例，右側16例；致傷原因：高處墜落傷23例，車禍傷14例，重物砸傷9例；AO分型：A型5例，B型19例，C型22例。兩組性別、年齡、骨折部位、致傷原因、AO分型比較差異無統計學意義(P> 0.05)，有可比性。

1.2 手術方法術前半小時常規應用抗生素預防感染，兩組患者均在全麻后，取仰臥位，患肢外展，術區常規消毒鋪巾。觀察組取上臂下段前外側作長約15 cm的縱行切口，切開皮膚、皮下及筋膜，略游離皮瓣，暴露肱肌及肱橈肌間隙，仔細游離顯露橈神經并加以保護。于肱肌及肱二頭肌間隙處顯露肱肌前部，縱行劈開，暴露肱骨干前端，充分顯露骨折斷端，清除骨折端血腫，直視下復位，點式復位鉗臨時固定，在肱骨對側置入一枚LCP鋼板，依次螺釘固定，不剝離骨膜，行骨膜外固定。初步穩定固定后，鎖定接骨板塑形后經原切口或另內側切口置于肱骨干內側或前方，置入螺釘。查看骨折復位滿意，內固定牢固可靠，肘關節屈伸范圍正常，橈神經未損傷。沖洗傷口止血，置入引流管，逐層關閉切口。注意鋼板放置過程中不要影響橈神經，雙鋼板對粉碎骨折段行橋接固定。對照組亦選擇前外側入路，于肱肌和肱橈肌間隙游離保護橈神經后，縱行劈開肱肌，暴露骨折端，骨折復位滿意后用一枚鎖定加壓鋼板置于肱骨前外側，若有必要可用螺釘輔助固定其余骨塊，其余術中處理同觀察組。術后經給予三角巾懸吊，抬高患肢，防止水腫。切口按時換藥，12 h內給予抗生素預防感染，48 h內拔除引流管。術后常規指導患者進行功能鍛煉，復查X射線。

1.3 觀察指標①兩組手術時間、術中出血量、隱形失血量(失血總量-顯性失血量)、住院時間、愈合時間等手術一般情況。②兩組術后并發癥發生率。③兩組術后主動功能鍛煉時間。④術后隨訪12個月，使用Constant-Murley肩關節功能評分[5]從疼痛、功能活動、肩關節活動度、肌力4個方面評價患者肩關節功能情況，滿分100分，分數越高，肩關節功能恢復越好。⑤使用改良Cassebaum評分[6]評價患者術后12個月肘關節功能情況，優：伸肘15°，屈肘130°，肘關節無癥狀；良：伸肘30°，屈肘120°，肘關節有主觀癥狀；中：伸肘40°，屈肘90～120°，肘關節有輕微不適癥狀；差：伸肘40°，屈肘<90°，肘關節功能受限。優良率=(優列數+良例數)/總例數×100%。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況比較兩組手術時間、術中出血量、隱形失血量、住院時間、愈合時間等手術一般情況比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組手術一般情況比較

2.2 術后并發癥發生率比較對照組出現1例骨折不愈合，1例斷釘、斷板及4例橈神經損傷；而觀察組術后未出現并發癥。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.794，P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥比較

2.3 術后主動功能鍛煉時間及Constant-Murley肩關節功能評分比較觀察組術后主動功能鍛煉時間早于對照組，Constant-Murley肩關節功能評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后主動功能鍛煉時間及Constant-Murley肩關節功能評分比較

2.4 改良Cassebaum評分比較觀察組改良Cassebaum評分優良率高于對照組(χ2=3.855，P<0.05)。見表4。

表4 兩組改良Cassebaum評分比較

3 討論

肱骨干外形特殊，毗鄰組織解剖結構復雜，是骨科臨床常見的結構損傷[7]。肱骨干下段附著肌肉眾多，且有重要神經通過，其血供主要來自骨滋養血管及骨膜肌肉附著處進入骨皮質的血管，切開及閉合復位極為困難，若處理不當可導致骨折處滋養動脈受累，影響骨折愈合所依賴的血供，導致骨延遲愈合及骨不連等多種并發癥[8，9]。因此關于肱骨干下段手術治療內固定物的選擇一直存在較大爭議。應用鋼板治療骨折可追溯到上個世紀，1909年便有學者設計出鉆石型鋼板提出“接骨術”概念[10]，但傳統鋼板長期與骨表面直接接觸并加壓可對皮質骨血運造成嚴重干擾，使骨重建及血管再生在鋼板壓力下變緩慢[11]。故現在臨床應用的鋼板多為由帶螺紋的錐形鎖定孔與帶鎖定頭的螺釘組成的LCP，既可采用鎖定螺釘，也可采用拉力螺釘，與傳統鋼板比較優勢明顯：①維持穩定的骨塊角度，有效針對不同骨折情況；②使骨折具備在高動力負荷情況下進行功能鍛煉的能力，提高復位成功率；③通過接骨板骨膜外固定，可充分發揮LCP的內固定支架作用，不影響骨膜血運及骨折愈合；④具較好的骨把持力，可適用于老年患者、骨質疏松及復雜骨折患者[12，13]。且LCP為具有鎖定加壓作用的內固定支架，屬于“生物學材料”范疇[14]，其在臨床中的廣泛應用為肱骨干下段的治療提供了新的思路與方法。

本研究應用的雙LCP治療肱骨干下段骨折選擇傳統的肱骨干下段骨折前外側入路，術中先將鋼板置于肱骨對側，此時不受橈神經干擾，僅需考慮骨折復位，操作較為容易，將復雜骨折變為簡單骨折后，再將另一鋼板置于肱骨內側或前側，此時因對側已成功放置鋼板復位并具一定抗旋轉能力，已相對穩定，無需再考慮復位問題，可減少術中調整骨折對位及不必要的剝離，有效保護骨折血供，減少對術中橈神經的反射牽拉及醫源性干擾。且較之于單LCP治療，垂直雙LCP在生物學方面優勢明顯，屬多向交叉立體內固定，可有效保障其抗旋轉及抗軸向應力，支持患者術后早期功能鍛煉，可減少對正常生活的影響及術后并發癥的產生，盡早恢復至骨折前功能狀態。本研究兩組手術一般情況比較雖差異無統計學意義，但觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，術后主動功能鍛煉時間顯著早于對照組，且隨訪12個月的Constant-Murley肩關節功能評分及改良Cassebaum評分優良率亦顯著高于對照組，提示應用垂直雙LCP治療肱骨干下段骨折內固定牢靠，術后可早期功能鍛煉，橈神經損傷率低，肩、肘關節功能恢復較好，具有較高應用安全性。這可能是因為該方式強調骨骼特有的生物力特征，重視解剖結構恢復，可充分發揮LCP鋼板作為內固定支架治療的作用，符合組織修復的生物學內固定(BO)概念。

綜上所述，垂直雙LCP治療肱骨干下段骨折可取得較為牢靠的內固定作用，支持早期功能鍛煉，術后并發癥少，可作為治療肱骨干下段骨折的有效可行之法。