經尿道前列腺激光汽化電切術后發生尿失禁危險因素分析及應對措施

李素瓊，劉翔宇，肖 川，賴雪蓮，楊雪梅，廖 群

(攀鋼集團總醫院泌尿外科，四川 攀枝花 617000)

良性前列腺增生(BPH)是誘發中老年男性泌尿系統梗阻的主要病因，由于其具有高癌變風險，需盡早通過外科手術治療，控制疾病進展[1]。經尿道前列腺激光汽化電切術(TULP)等微創手術的開展及臨床經驗的積累，使得BPH患者術中出血、術后創傷、并發癥發生率均得到有效控制，且患者術后恢復較快[2]。然而與此同時其可能出現的并發癥越來越多，相比于術后感染、膀胱痙攣等并發癥而言，尿失禁(UI)對患者生理及心理造成的影響更嚴重[3，4]。現回顧性分析在本院接受TULP手術治療的BPH患者的臨床資料，對TULP后發生UI的危險因素進行探究，為TULP術后UI的臨床防治及應對提供科學依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年12月在我院行TULP治療的110例BPH患者，年齡62～89歲[(76.56±5.20)歲]。納入標準：①術前結合臨床病史、臨床表現及尿動力學檢查等確診BPH；②具備相關手術指征，手術成功，臨床資料完整。排除標準：①經直腸B超引導下穿刺活檢排除前列腺癌；②術前合并尿路感染、尿道狹窄、膀胱結石或神經源性膀胱病史；③合并肝腎功能障礙或精神疾病；④合并其他惡性腫瘤。

1.2 方法根據術后是否發生UI分為UI組與非UI組。UI診斷標準[5]：在咳嗽、大小便、噴嚏及運動等腹壓增高時，有尿液不自覺從尿道口漏出。根據患者臨床癥狀評估其嚴重程度：僅在咳嗽、大小便、噴嚏及運動等腹壓增高時偶然出現，一般活動及夜間睡眠時無尿失禁為輕度；腹壓增高及體位改變時可頻繁出現尿失禁，需佩戴尿墊為中度；任何活動時均會出現頻繁尿失禁，需佩戴尿墊為重度。

1.3 觀察指標收集患者的各項臨床資料，包括：①一般資料，如年齡、體質量指數(BMI)、是否吸煙、合并糖尿病、高血壓、抗凝藥物史等；②入院診斷情況，如前列腺體積、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、前列腺特異抗原(PSA)、最大尿流率(Qmax)等；③手術情況，如術前留置導尿管、術前盆底肌訓練、手術時間、術中失血量、切除前列腺組織質量等；④術后護理及恢復情況，如每日排尿次數、夜尿次數、殘余尿量、膀胱沖洗液溫度、留置導尿管時間、導尿管氣囊注水量、導尿管堵塞、術后便秘、發生其他并發癥等。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 UI發生情況110例BPH患者TULP術后24例發生UI，發生率為21.82%，其中輕度15例(13.64%)，中度7例(6.36%)，重度2例(1.82%)。

2.2 TULP術后發生UI的單因素分析UI組和非UI組BMI、吸煙、高血壓、抗凝藥物史、IPSS評分、PSA、Qmax、術前留置導尿管、術中失血量、切除前列腺組織質量、每日排尿次數、夜尿次數、殘余尿量、留置導尿管時間、發生其他并發癥比較，差異無統計學意義(P> 0.05)；UI組和非UI組年齡、糖尿病、前列腺體積、術前盆底肌訓練、手術時間、膀胱沖洗液溫度、導尿管氣囊注水量、導尿管堵塞、術后便秘比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 TULP后發生UI的單因素分析

2.3 TULP后發生UI的多因素分析Logistic回歸分析顯示，年齡、糖尿病、前列腺體積、手術時間、膀胱沖洗液溫度、導尿管氣囊注水量、導尿管堵塞、術后便秘是TULP后發生UI的獨立危險因素，術前盆底肌訓練是TULP后發生UI的獨立保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 TULP后發生UI的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 危險因素分析尿失禁是BPH患者根治性切除術后常見及嚴重的并發癥，發生率約為30%～40%[6]，其中絕大部分為UI，其發生原因主要為局部炎性水腫、術中操作不當刺激外括約肌和遠端尿道平滑肌纖維、盆底肌松弛、增生腺體長期壓迫和止血氣囊置入前列腺窩內使外括約肌過度伸長、不穩定性膀胱或膀胱順應性降低等[7]。UI患者多具有很大的心理壓力，通常都不敢出門，害怕當眾出糗，部分患者甚至會因沮喪、焦慮或壓力等心理因素使尿失禁更加嚴重，影響其睡眠狀況，會因此限制日常飲水量，引發腎結石、尿道發炎等其他病癥[8]。本研究110例BPH患者TULP術后24例發生UI，UI發生率為21.82%，多為輕中度。

多因素Logistic回歸性分析顯示：年齡、糖尿病、前列腺體積、手術時間、膀胱沖洗液溫度、導尿管氣囊注水量、導尿管堵塞、術后便秘是TULP后發生UI的獨立危險因素，分析原因：年齡較大的患者括約肌組織較為脆弱和松散，存在不穩定性膀胱或膀胱順應性降低的可能性越大，不易耐受手術刺激[9]；目前雖然已有研究證實糖尿病與尿失禁的發生有關[10]，但其影響機制尚不明確，自主神經病變影響膀胱神經支配及膀胱逼尿肌功能這一機制臨床接受度最高[11]；前列腺體積越大括約肌受壓程度及松散程度越嚴重，腺體切除后括約肌多無法在短時間內恢復正常長度，且前列腺體積與手術時間密切相關，手術時間延長可增加鏡鞘擺動牽拉、擠壓尿道括約肌的操作時間，導致括約肌功能暫時性損傷；術后常規膀胱沖洗是為了及時將手術創面出血稀釋沖出，防止其形成血凝塊堵塞導管而致引流不暢，沖洗液及尿液留存于膀胱內，使膀胱充盈，升高內壓，導致膀胱出口梗阻，誘發尿失禁，已有研究證實導尿管堵塞是BPH患者術后并發癥發生的重要危險因素；而膀胱沖洗液溫度過低可降低患者膀胱局部體溫，溫度低于34 ℃可導致機體血小板凝血功能紊亂，增加出血風險，血凝塊刺激又可導致導管堵塞；氣囊導尿管是臨床常用的導尿管，但膀胱頸、后尿道及膀胱三角區等部位交感神經分布豐富，若導尿管氣囊注水量過多持續壓迫、刺激該處交感神經可導致膀胱痙攣、尿管堵塞，誘發尿失禁；直腸內糞便堆積可壓迫前列腺窩，刺激感覺神經及交感神經興奮，造成膀胱痙攣，誘發尿失禁。

盆底肌訓練是UI的保守治療方法，其有效性已得到臨床證實，但術前進行盆底肌訓練是否會降低TULP后發生UI的風險或減輕其嚴重程度還存在一定爭議，本研究多因素Logistic回歸性分析顯示術前盆底肌訓練是TULP后發生UI的獨立保護因素，筆者分析可能是因為術前幫助患者更快掌握盆底肌訓練的基本要求，在不收縮下肢、腹部、臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍肌肉及肝門括約肌，并于術后盡快進行行為治療，盡量收緊提起肌肉，可幫助尿控恢復，防止尿失禁的發生，潘寶環等[12]研究對BPH患者術前進行盆底肌功能訓練發現其可明顯改善術后尿失禁狀況，減少其發生及持續時間，具有積極的預防作用。

3.2 預防措施術前準確鑒別診斷、合理選擇手術適應證、充分術前準備、精心細致的手術操作及恰當及時的術后處理對預防TULP后UI具有較好的預防效果，筆者結合相關文獻及臨床經驗總結如下：①術前完善相關檢查，術前2周停用阿司匹林等抗凝活血藥物減少術中出血，術前指導患者進行盆底肌訓練，并充分治療糖尿病等基礎疾病；②術者充分了解和利用激光汽化操作的特性，明確精阜、尿道外括約肌與增生前列腺的解剖結構關系，術中謹慎操作，減少對尿道外括約肌的損傷，盡量縮短手術時間；③術后早期采用溫度適宜(34～37 ℃)的沖洗液持續沖洗，防止導管堵塞，減少膀胱痙攣的發生，另外導尿管氣囊注水量保證可持續止血即可，無需過多；④術后及時拔除尿管，鍛煉自主排尿，降低繼發感染風險。

3.3 應對措施①予以鹽酸坦索羅辛、琥珀酸索利那新片配合洛索洛芬鈉分散片緩解癥狀。②指導患者進行盆底肌訓練強化骨盆底肌肉力量，幫助收縮尿道，增加尿道筋膜張力及后尿道關閉能力，使尿道壓高于膀胱壓而起到成功控尿的作用；另外盆底肌訓練還可促進局部血液循環，減少局部炎性水腫，且盆底肌訓練不受時間、地點限制，操作方便、易行；③指導患者以日記的形式記錄每日飲水量及排尿情況，掌握其排尿規律，定期排尿，并逐漸延長排尿間隔時間，慢慢增加膀胱容量，減少排尿次數；④借助特定的電子儀器幫助患者將其不能直接感知的生物信號轉化為能通過視覺或聽覺直接感受的信號，建立相應的反應，從而鍛煉盆底肌肉群。⑤由于UI會對患者心理造成極大程度的打擊，出現緊張、焦慮、自卑等負性心理，且以上多數措施都是建立在患者良好的配合基礎上，及時給予針對性心理護理干預至關重要，醫護人員選擇合適時機告知患者尿失禁發生原因、改善癥狀的護理方法及自我護理技巧，幫助患者正確認識疾病，并可選擇尿失禁恢復較好的案例幫助維護患者自尊，有條件者可進行同伴交流，緩解患者負性心理，提高其治療依從性。

總之，UI是BPH患者TULP術后的常見并發癥，因引起臨床重點關注，充分術前評估，對合并上述危險因素的患者重點干預，術后積極預防，并通過藥物、理療、功能鍛煉等方式綜合治療，幫助患者盡快恢復尿控功能。