經內固定治療不穩定型骨盆骨折患者術后預后情況及影響因素分析

賈捷登，李 博，蒲朝良

(四川省南充市第五人民醫院骨科，四川 南充 637100)

不穩定型骨盆骨折為臨床常見骨折類型，搶救生命為治療該骨折類型的首要任務[1]，但有學者主張在搶救生命的前提下進行內固定治療不穩定型骨盆骨折，因該方式對術后患者預后較好，但仍有部分患者預后較差，且關于影響不穩定型骨盆骨折手術患者預后危險因素的研究較少[2，3]。本研究通過回顧性分析81例不穩定型骨盆骨折患者的臨床資料，旨在探討經內固定治療不穩定型骨盆骨折患者術后預后情況及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年3月至2018年6月我院收治的81例不穩定型骨盆骨折患者，男51例，女30例；年齡20～70歲[(39.89±17.50)歲]；車禍傷28例，高空墜落25 例，重物砸傷18 例。納入標準：①經影像學檢查確診為不穩定型骨盆骨折，且符合不穩定型骨盆骨折的診斷標準[4]；②無手術禁忌證；③年齡>18 歲；④無惡性腫瘤、免疫系統疾病，近期無服用阿司匹林或華法林等抗凝藥物；⑤經醫學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①存在心、肝、腎和腦等臟器嚴重功能不全；②存在凝血功能障礙和精神障礙；③處于妊娠期或哺乳期婦女；④中途放棄治療或自愿要求出院者；⑤一般資料、臨床資料和隨訪資料不完整缺失者。

1.2 方法全部患者給予經骨折復位內固定術治療，包括髖臼前柱螺釘固定、骶髂螺釘固定、腰骶固定、骨盆前環內固定、骨盆前環經鋼板螺釘固定和骨盆后環經鋼板螺釘固定等。根據患者預后情況分為存活組60例和死亡組21例，觀察兩組損傷嚴重程度(ISS)評分和急性生理與慢性健康(APACHEII)評分，記錄患者年齡、性別、體型、手術時機、術后并發癥、規律康復治療、受傷原因、骨折類型、骨折復位質量、TileC型骨折前后環固定方式、骨密度T值、術后負重時間等指標。

1.3 評價標準體型依據體重指數(BMI)[5]計算的結果進行評價，BMI<18.5 kg/m2為瘦弱型，18.5～24 kg/m2為正常型，>24 kg/m2為肥胖型。骨折復位質量依照Matta骨折移位評定標準[6]進行評價，優：骨盆骨折分離移位小于4 mm；良：骨盆骨折分離移位4～10 mm；可：骨盆骨折分離移位11～20 mm；差：骨盆骨折分離移位差大于20 mm。

1.4 統計學方法采用SPSS 18.0 統計軟件包處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗；采用非條件Logistic回歸模型分析影響不穩定型骨盆骨折患者預后的獨立危險因素。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ISS評分和APACHEII評分情況死亡組ISS評分和APACHEII評分均高于存活組(P< 0.05)，見表1。

表1 不穩定型骨盆骨折患者ISS評分和APACHEII評分比較 (分)

2.2 不同特征不穩定型骨盆骨折患者預后比較手術時機、有無術后并發癥、有無規律康復治療、骨折類型、骨折復位質量和TileC型骨折前后環固定方式為影響不穩定型骨盆骨折患者預后的單因素(P< 0.05)。見表2。

表2 不同特征不穩定型骨盆骨折患者預后比較

2.3 不穩定型骨盆骨折患者預后的影響因素分析

有術后并發癥、無規律康復治療、骨折分型(TileC型)、骨折復位質量(可、差)和TileC型骨折前后環固定方式(骨盆前后環聯合固定)為影響不穩定型骨盆骨折患者預后的獨立危險因素(P< 0.05)，見表3。

表3 不穩定型骨盆骨折患者預后的影響因素分析

3 討論

3.1 術后并發癥對不穩定型骨折患者預后的影響

切口感染、下肢深靜脈血栓、局部傷口脂肪液化、髖關節粘連僵硬等為不穩定型骨盆骨折術后并發癥[7]。臨床資料顯示，下肢深靜脈血栓為不穩定型骨盆骨折患者常見并發癥之一，其可對術后恢復髖關節功能造成較大影響，原因在于下肢深靜脈血栓可加劇患者下肢疼痛，延長患者術后臥床時間，影響患者早期患肢功能鍛煉[8]。本研究結果顯示，術后并發癥為影響不穩定型骨盆骨折患者的獨立危險因素，建議對并發癥影響不穩定型骨盆骨折術后髖關節功能恢復積極預防與治療[9]。

3.2 規律康復治療對不穩定型骨折患者預后的影響術后康復治療主要為功能鍛煉，不穩定型骨盆骨折患者經功能鍛煉、血液循環和骨折愈合可加快，遠期并發癥發生可避免。但如果患者術后負重和活動過早，再次分離骶髂關節，可松動甚至斷裂內固定，對患者預后造成較大影響；如果患者術后功能鍛煉過遲，可出現粘連髖關節、強直髖關節和髖關節異位骨化[10]。本研究結果顯示，規律康復治療為影響不穩定型骨盆骨折患者的獨立危險因素，建議術后在醫生指導下規律康復治療，逐漸由被動運動到主動運動，同時依據X射線片下骨折愈合情況決定患者負重程度和下地時間[11]。

3.3 骨折分型對不穩定型骨折患者預后的影響研究表明，骨折分型可評估不穩定型骨盆骨折的預后，Tile分型系統應用廣泛，其綜合考慮創傷病理特點和骨折受傷機制，既間接反映骨盆骶髂關節韌帶損傷情況，又直接反映骨盆環骨折情況[12]。本研究結果顯示，骨折分型為影響不穩定型骨盆骨折患者的獨立危險因素，建議對不穩定型骨盆骨折患者分型進行診斷，通過骨盆CT三維重建對其分型明確診斷，可對不穩定型骨盆患者手術治療具有一定指導作用[13]。

3.4 骨盆復位質量對不穩定型骨折患者預后的影響臨床實踐發現，創傷性關節炎、創傷后骶髂關節炎、不等長的兩側下肢和下腰痛等后遺癥均由骶髂關節移位所導致[14]。本研究結果顯示，骨盆復位質量為影響不穩定型骨盆骨折患者的獨立危險因素，建議提高骨折復位質量，術前充分準備手術入路方式和內固定方式。

3.5 TileC型骨折前后環固定方式對不穩定型骨折患者預后的影響骨盆后環為人體站立時軀體重力傳至下肢的堅固承重弓，骨盆前環為加強和穩定承重弓的薄弱聯結弓，70%的骨盆負荷壓應力由后骨盆負擔，30%的骨盆負荷張應力由前骨盆承載。有學者認為，固定后環對骨盆穩定性維持意義重大，臨床應準確復位后環損傷，大部分C型骨盆損傷需首先復位固定后環[15]。臨床實踐卻發現，前骨盆的固定對不穩定型骨盆骨折患者也十分重要，聯合固定前后環為較好的手段[16]。本研究結果顯示，TileC型骨折前后環固定方式為影響不穩定型骨盆骨折患者的獨立危險因素，建議進行聯合固定前后環手術，可對近似正常骨盆的力學性能和骨盆解剖形狀其良好恢復作用，對后期髖關節功能改善和臨床療效提高起積極作用。

綜上所述，經內固定治療不穩定型骨盆骨折患者術后預后較好，不穩定型骨盆骨折患者預后發生死亡與術后并發癥、規律康復治療、骨折分型、骨折復位質量和TileC型骨折前后環固定方式有關。