微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)及腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石臨床效果觀察

孫 霆，張 章，張琪琳，付 劍

(四川省大邑縣人民醫(yī)院普外二科，四川 成都 611330)

輸尿管上段結(jié)石為泌尿外科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率較高，可引起腎梗阻、腎擴(kuò)張、腎積水等腎臟并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能喪失[1]。研究表明，60%～80%的輸尿管結(jié)石患者可自然排出結(jié)石，但當(dāng)結(jié)石位于輸尿管中上段或直徑>8 mm時(shí)排出率較低，需要通過(guò)其他干預(yù)手段清除結(jié)石[2]。臨床中主要采用手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)因創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)緩慢、術(shù)后并發(fā)癥多等不足逐漸被淘汰，體外沖擊碎石(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石(MPCNL)、輸尿管鏡碎石(URL)及后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(RLU)等成為輸尿管結(jié)石的主要治療手段，而針對(duì)輸尿管中上段結(jié)石主要采用MPCNL或RLU治療[3，4]。本研究比較MPCNL與RLU在輸尿管上段結(jié)石患者中的治療效果，為臨床治療選擇術(shù)式提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年10月至2018年10月我院收治的76例輸尿管上段結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第8版《外科學(xué)》[5]輸尿管上段結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)超聲、膀胱平片、靜脈尿路造影、CT檢查等顯示輸尿管上段存在結(jié)石；單側(cè)輸尿管結(jié)石；結(jié)石直徑>1.0 cm且無(wú)腎內(nèi)結(jié)石；年齡>18歲；具有手術(shù)指征；此前未行手術(shù)治療輸尿管結(jié)石；對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎腫瘤、腎結(jié)核等腎臟疾病；嚴(yán)重肝腎功能不全；存在腹腔手術(shù)史或患側(cè)輸卵管手術(shù)史；有先天性輸尿管畸形狹窄；合并先天性心臟病；凝血功能障礙；存在嚴(yán)重全身性感染性疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各38例，兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 方法對(duì)照組行MPCNL治療，患者全麻后取截石位，膀胱鏡下于患者患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F5輸尿管導(dǎo)管，患者改健側(cè)臥位注入0.9%氯化鈉注射液建立人工腎積液；再取俯臥位，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺腎盂中盞或上盞，拔除穿刺針芯，置入斑馬導(dǎo)絲，再以筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張，置入F20撕皮鞘，建立碎石通道，經(jīng)通道置入腎鏡，經(jīng)皮腎鏡直視下找到輸尿管上段結(jié)石，以鈥激光擊碎結(jié)石并經(jīng)撕皮鞘以液體灌注沖出結(jié)石碎粒；碎石取出完留置D-J管與腎造瘺管并夾閉。觀察組行RLUL治療，患者全麻后取健側(cè)臥位，腰橋托高，常規(guī)消毒鋪巾，于腋中線(xiàn)髂前上棘約1 cm斜行小切口長(zhǎng)約1 cm，以分離鉗逐層分離進(jìn)入腹膜后間隙，放置12 mm Trocar，以腹腔鏡鏡體經(jīng)Trocar將腹膜、脂肪推向前內(nèi)側(cè)后取出腹腔鏡鏡體，置入自制氣囊，然后取出Trocar，自制氣囊充氣500～600 ml，留置約30 s后放氣拔除氣囊，建立腹膜后間隙及氣腹，重新置入Trocar及腹腔鏡，腹腔鏡監(jiān)視下于腋前線(xiàn)12肋緣下和腋后線(xiàn)12肋緣下穿刺置入10 mm與5 mmTrocar，打開(kāi)腎周筋膜，經(jīng)腹膜后間隙沿腰大肌找到輸尿管上段結(jié)石后以電刀于結(jié)石近心端擴(kuò)張?zhí)幙v行切開(kāi)輸尿管壁，取出結(jié)石，常規(guī)留置雙J管，以可吸收4-0線(xiàn)縫合輸尿管切口，留置引流管。術(shù)后處理：兩組術(shù)后均行常規(guī)抗感染、止血、支持等治療；對(duì)照組術(shù)后3 d復(fù)查超聲、腹部平片，顯示無(wú)殘余結(jié)石者檢查4～5 d后拔除腎造瘺管，仍殘余結(jié)石者根據(jù)患者實(shí)際情況再行手術(shù)；觀察組術(shù)后3～5 d根據(jù)引流量情況拔除引流管，術(shù)后4周經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管，出院前復(fù)查腹部平片確定有殘余結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)情況：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、單次清石率、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間；②并發(fā)癥情況：記錄圍手術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥；③術(shù)后早期應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1 d采集患者血液檢測(cè)皮質(zhì)醇(Cor)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平；④腎功能指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1 d采集患者血液檢測(cè)血尿氮素(BUN)、血肌酐(SCr)、胱抑C(CysC)及水脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NAGL)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P< 0.05)，兩組單次清石率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=6.176，P< 0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后早期應(yīng)激指標(biāo)比較術(shù)后1 d，兩組Cor、CRP及WBC水平較術(shù)前升高，而觀察組均低于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

表4 兩組術(shù)后早期應(yīng)激指標(biāo)比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05

2.4 兩組腎功能指標(biāo)比較術(shù)后1 d，兩組BUN、Scr、CysC及NGAL水平較術(shù)前升高(P< 0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表5。

*與術(shù)前比較，P< 0.05

3 討論

因輸尿管較狹長(zhǎng)、細(xì)小，輸尿管上段出現(xiàn)結(jié)石后極易因堵塞而出現(xiàn)絞痛、腎積水、血尿等癥狀，患者疼痛主要呈絞痛性，且疼痛可放射至同側(cè)下腹部、睪丸或陰唇；血尿癥狀則較輕，多數(shù)為鏡下血尿，但疼痛發(fā)作后可加重血尿，出現(xiàn)肉眼血尿，若患者未得到及時(shí)治療可繼發(fā)上皮損傷、尿路感染、尿路梗阻等，損傷機(jī)體腎功能[6]。輸尿管結(jié)石的治療原則是盡可能徹底清除結(jié)石，恢復(fù)尿液引流通暢性，同時(shí)控制尿路感染、保護(hù)腎功能[7]。目前ESWL為輸尿管結(jié)石的首選治療手段，但針對(duì)結(jié)石直徑>1.0 mm、質(zhì)地較硬、結(jié)石息肉包裹等情況的患者其應(yīng)用受限，而MPCNL、RLU在治療輸尿管上段結(jié)石均具有其明顯優(yōu)勢(shì)，是成熟的微創(chuàng)治療手段，手術(shù)創(chuàng)傷較小，在臨床中應(yīng)用廣泛，但臨床實(shí)際治療中術(shù)式如何選擇，尚無(wú)統(tǒng)一定論，故分析MPCNL與RLU治療輸尿管上段結(jié)石的療效差異具有重要臨床價(jià)值[8，9]。本研究針對(duì)輸尿管上段結(jié)石比較MPCNL與RLU的療效差異，發(fā)現(xiàn)RLU相較于MPCNL更有利于患者術(shù)后康復(fù)，可減少并發(fā)癥、術(shù)后早期應(yīng)激及腎功能損傷。

MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)通過(guò)建立微創(chuàng)經(jīng)皮通道、利用結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張的病理特征清除結(jié)石，結(jié)石清除率較高，創(chuàng)傷相對(duì)較少，理論上可避開(kāi)URL治療時(shí)面臨的不利因素處理絕大部分的輸尿管上段結(jié)石，針對(duì)存在同側(cè)腎結(jié)石的輸尿管上段結(jié)石患者還可同時(shí)處理腎結(jié)石[10]。但該術(shù)式也存在不足，其需建立經(jīng)皮腎通道并擴(kuò)張通道，存在出血風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)撕裂、腎集合系統(tǒng)穿孔、周?chē)M織損傷等并發(fā)癥，且術(shù)中持續(xù)以生理鹽水沖洗可引起術(shù)中大出血、感染性休克[11]。而另一術(shù)式RLU治療時(shí)建立后腹腔通道，對(duì)腹腔干擾較小，創(chuàng)傷較小，可一次性完整取出結(jié)石，取石效率高，患者術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)步驟繁瑣，需進(jìn)行游離、切開(kāi)、縫合等手術(shù)步驟，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)操作的熟練度要求較高[12]。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)中出血量更少，下床活動(dòng)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后腎功能指標(biāo)水平更低，提示行RLU治療輸尿管上段結(jié)石相較于行MPCNL雖手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但患者并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快。林立國(guó)等[13]比較MPCNL與RLU治療輸尿管上段結(jié)石的研究指出，RLU雖手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但手術(shù)創(chuàng)傷更少，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，與本研究結(jié)果一致。此外，手術(shù)過(guò)程中身體組織會(huì)受到手術(shù)器械的損傷，引起神經(jīng)分泌代謝變化，產(chǎn)生生理應(yīng)激反應(yīng)，因此應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)能夠間接反應(yīng)身體受到的創(chuàng)傷情況，Cor、CRP及WBC均為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程及機(jī)體受創(chuàng)過(guò)程中的靈敏指標(biāo)，可反映手術(shù)創(chuàng)傷程度[14]。而除輸尿管上段結(jié)石本身可引起腎臟損傷外，手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)可增加血中兒茶酚胺的分泌，促進(jìn)腎血管收縮，影響腎部血液循環(huán)，導(dǎo)致深部組織缺血、缺氧性損傷，BUN、Scr、CysC及NGAL均為腎損傷標(biāo)志物，可有效判斷腎損傷情況[15]。本研究中，觀察組術(shù)后早期應(yīng)激指標(biāo)水平與腎功能指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組，表明在輸尿管上段結(jié)石治療中RLU較MPCNL的手術(shù)創(chuàng)傷更小，腎功能損傷更輕。

雖然RLU在輸尿管上段結(jié)石治療中優(yōu)勢(shì)更為明顯，但為簡(jiǎn)化手術(shù)操作步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，減少不必要的手術(shù)損傷，可優(yōu)化結(jié)石定位與置管方法：在行手術(shù)治療過(guò)程中注意術(shù)前根據(jù)患者影像學(xué)資料大致定位結(jié)石，術(shù)中沿腰大肌、腎下級(jí)找到輸尿管與結(jié)石，提高結(jié)石定位準(zhǔn)確率；術(shù)中留置雙J管則可根據(jù)結(jié)石位置到腎盂的長(zhǎng)度對(duì)應(yīng)在雙J管上縫制標(biāo)記牽引線(xiàn)，將雙J管放入長(zhǎng)的中空金屬桿內(nèi)經(jīng)trocar靠近輸尿管切口，然后將雙J管推向膀胱置入輸尿管后以分離鉗將其另一端置入近端輸尿管，再提起標(biāo)記線(xiàn)向上牽拉至輸尿管切口處的縫扎位置。

綜上所述，MPCNL與RLU治療輸尿管上段結(jié)石清石效果明顯，RLU術(shù)式較MPCNL術(shù)式對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)與腎功能影響較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)；具體選擇何種手術(shù)方式，需要結(jié)合術(shù)者本身對(duì)哪一種手術(shù)方式更為擅長(zhǎng)。