急性踝關節扭傷關節積液與關節結構損傷關系研究

白 琛，唐 芳

(成都醫學院第一附屬醫院影像科，四川 成都 610500)

踝關節急性扭傷后積液是否與韌帶損傷或骨損傷程度存在相關性，目前相關研究較少，既往研究主要關注踝關節韌帶、軟骨及骨折方面結果，目前尚無有力證據表明急性踝關節扭傷后檢測到的積液量和關節損傷的嚴重程度有關，本文評估脛距關節和距跟關節存在的積液量與相應關節損傷程度相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年2月至2018年12月我院就診的186例急性踝關節扭傷患者，男115例，女71例，年齡13～62歲[(28.5±12.3)歲]，損傷原因：運動損傷82例，行走損傷52例，下樓梯活動損傷38，其他原因損傷14例；左側踝關節損傷87例，右側踝關節損傷99例；受傷至MRI檢查時間(4.6±5.1)天。

1.2 方法回顧性分析患者MRI檢查圖片及相關臨床病歷資料；所有圖片及結果均由2名高年資主任醫師獨立完成，并對結果進行對比分析，有爭議的由第三位高年資主任醫師裁定。

1.3 評價標準①踝關節積液分度依據關節腔擴張程度，使用矢狀位脂肪抑制質子密度加權法(FS-PDWI)，從輕度到重度分別對脛距關節和跟距關節中積液的存在和量進行分度[1，2]：少量：關節內最小生理性積液量液體(正常)；中量：最大囊壁擴張<50%；大量：囊壁擴張≥50%。②韌帶損傷依據受損傷程度進行0～4級分類[3]：0級：所有韌帶結構未見異常；1級：輕微損傷，FS-PDWI的固有高信號/水腫，沒有纖維的不連續性；2級：部分破壞，部分不連續但保留殘留纖維；3級：完全不連續，并且如疤痕組織；4級：變薄或加厚韌帶沒有中斷。并進一步將踝關節韌帶損傷程度分為：輕度：踝關節無或僅有低度外側韌帶損傷，無其他合并損傷；中度：距腓前韌帶(ATFL)完全損傷但無合并癥累及；重度：踝關節外側副韌帶損傷同時合并韌帶聯合斷裂。③骨骼損傷程度分級[4]：使用T1加權和脂肪抑制的質子密度加權序列評估除了距骨，即腓骨、脛骨、跟骨、舟骨等骨骼結構的損傷，并進行分度：0級：正常；1級：挫傷(骨水腫，有斷裂線)；2級：斷裂。軟骨損傷分類[5]：主要使用冠狀位FS-PDWI和矢狀位FS-PDWI評估距骨軟骨受累，0級：正常；1級：僅小的軟骨下水腫；2級：僅大的軟骨下水腫；3級：具有完整軟骨的急性骨軟骨病變；4級：急性骨軟病變伴軟骨損傷；5級：慢性骨軟骨病變。其中1～3級為輕度受損；4～5級為重度損傷。

1.4 統計學方法采用SPSS 24.0軟件分析數據。非參數檢驗采用Kruskal-Wallis H檢驗，多因素分析采用Logistic有序回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同關節積液程度下關節損傷程度比較韌帶損傷程度與軟骨損傷程度在脛距關節積液及跟距關節積液構成上差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 脛距關節積液程度單影響因素分析

2.2 影響踝關節積液水平的回歸分析將關節積液程度作為應變量，將韌帶損傷程度及軟骨損傷程度作為自變量，采用logistic有序回歸分析，結果顯示，脛距關節積液程度在韌帶損傷和軟骨損傷重者較損傷輕者增加，見表2。跟距關節積液程度在韌帶損傷和軟骨損傷重者較損傷輕者增加，見表3。

表2 脛距關節積液影響因素分析

表3 距跟關節積液影響因素分析

3 討論

踝關節是人體重要負重關節，具有關節面小、負重大、距骨滑車前寬后窄等特點，當跖屈時較窄的后部進入關節窩內，關節穩定性差，易發生損傷。踝關節扭傷在運動損傷中發生率為15%左右，急性踝關節損傷的嚴重程度最開始難以正確評估；低估嚴重程度不能得到該有的相應治療，由此可能導致關節受損結構愈合不良，甚至引起踝關節長期不穩定，尤其是在外側副韌帶和/或韌帶聯合損傷[6]。研究[7，8]表明急性踝關節損傷發展為慢性踝關節不穩的比例達20%～40%，準確診斷及治療對關節功能恢復十分重要，踝關節損傷相關研究一直都是國內外相關領域熱點[9]。

踝關節扭傷后可能關節局部腫脹、活動后疼痛等癥狀，常規X射線及CT檢查診斷仍有局限性，X射線對于踝關節骨質結構改變有一定意義[10]，對于較小骨折難以明確，CT對于關節內小骨折碎片診斷非常準確，且可通過測量脛骨與腓骨距離間接判斷有無合并韌帶損傷，但與X射線在韌帶、軟骨損傷診斷效能均欠佳。MRI是踝關節肌腱損傷最好檢查手段[11]，研究顯示[12]，MRI對急性距腓前韌帶損傷診斷的靈敏性為93%，特異性為55%；對急性跟腓韌帶損傷診斷的敏感性為72%，特異度為86%。除此之外，MRI對于踝關節周圍的骨骼和軟骨等不同結構損傷程度評估具有很高參考價值，是踝關節損傷檢查“金標準”[13]。

既往研究多關注于關節組織損傷程度，對于關節積液基本未重視。本研究結果顯示，對于急性踝關節扭傷患者，韌帶損傷程度與軟骨損傷程度在脛距關節積液及跟距關節積液構成上差異有統計學意義；Logistic回歸分析提示，關節積液程度與損傷程度存在相關性，踝關節大量積液患者發生部分或完全韌帶斷裂損傷風險較少量積液患者高；關節積液程度與軟骨損傷程度也存在相關性，積液較重患者其軟骨損傷重可能性較大。