高原地區翼狀胬肉患者術后復發的危險因素分析及預測指數模型構建

胥婷婷，朱華麗，劉 蓓，龔 靜，楊 春，李 潔，徐 哲

(四川大學華西醫院西藏成辦分院·西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院眼科，四川 成都 610041)

翼狀胬肉是一種全球性結膜變性眼表疾病，是眼科臨床的常見病與多發病，多發于低緯度的高原地區[1，2]。全球翼狀胬肉的總體患病率約為10.2%[3]，我國翼狀胬肉總患病率為9.9%[4]，亦呈現明顯的地域差異，在西藏高原地區其患病率高達27.2%[5]。翼狀胬肉進行性發展的疾病特點十分明顯，病變侵犯角膜后逐漸增大，最終都會影響患者視力，造成不同程度的視力下降，翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植手術是其主要治療方法[6，7]。但術后復發會影響治療效果，影響患者預后，如何降低術后復發率成為了大家關注的焦點[8，9]。探討導致翼狀胬肉患者術后復發的有關高危因素，對眼科醫師早期發現具有復發風險的手術患者具有提示作用，并在一定程度上減少術后復發率，改善患者治療效果有積極意義。本研究對我院近年收治的翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術的高原地區翼狀胬肉患者進行了回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年9月至2017年5月我院行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術患者204例(216眼)。納入標準：①臨床及病理明確診斷為翼狀胬肉；②行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術。排除標準：①臨床資料缺失，無法評價者；②有眼外傷疾病史或其它影響角結膜組織手術史；③失訪、不配合隨訪或拒絕隨訪者。所有患者均知情同意，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法在醫院病案管理系統查閱并記錄患者的相關病歷信息資料，有疑問時查閱紙質版病例資料，包括：①一般資料：年齡、性別、居住地區、種族、婚姻狀況、學歷、職業、體重指數、發病時間等；②臨床病理資料：翼狀胬肉的性質(原發性胬肉、假性胬肉及復發性胬肉)、分期(靜止期、活動期)、胬肉頭部長入角膜緣內、內直肌止端距離角膜緣的距離等；③相關可能危險因素：伴發眼部疾病(如瞼板腺功能障礙、剝脫綜合征及干眼綜合征等)、伴發其他全身疾病(如糖尿病、高血壓、高血脂等)、吸煙、飲酒、工作環境(戶外工作者、室內工作者)、日間戶外活動時間等。

1.3 隨訪采用門診隨訪方式對所有手術患者出院后的復發情況進行隨訪，起點時間為患者行翼狀胬肉切除手術的日期，隨訪截止時間為2018年5月31日，終點事件為患者出現胬肉復發，從起點到出現終點事件或隨訪截止的時間為生存時間，計算患者的無復發生存時間，術后結局分為胬肉復發和治愈。具體方法：在術后的第1天，1周、2周、3周、4周、3月、6月和12月拍攝眼前節照片復查胬肉復發情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗；計算術后復發率采用Kaplan-Meier法；危險因素分析采用多因素Cox比例風險回歸模型分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況本組單眼患病192例(94.1%)，雙眼患病12例(5.9%)；男84例(87眼)，女120例(129眼)；年齡40～75歲[(62.5±8.7)歲]，其中40～49歲66例(69眼)、50～59歲78例(81眼)、≥60歲60例(66眼)；翼狀胬肉性質：原發性翼狀胬肉174例(183眼)、假性翼狀胬肉12例(12眼)、復發性翼狀胬肉18例(21眼)；204例患者均來自西藏高原地區，均為藏族，翼狀胬肉位置均發生在角膜鼻側。

2.2 復發情況204例(216眼)行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術患者中，1年隨訪期內，復發24例(27眼)，復發率(眼)為12.5%。術后1月、1～3月、3～6月和6～12月分別復發3例(3眼)、6例(6眼)、9例(12眼)和6例(6眼)，術后1、3、6、12個月累積復發率(眼)分別為1.4%、4.2%、9.7%和12.5%。

2.3 翼狀胬肉術后復發與無復發患者臨床指標比較復發與無復發組患者年齡、體質量指數、發病時間、胬肉性質、內直肌止端距角膜緣的距離、瞼板腺功能障礙、剝脫綜合征、干眼癥、工作環境、日間戶外活動時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 翼狀胬肉術后復發與無復發患者臨床指標比較

2.4 翼狀胬肉患者術后復發危險因素分析伴發干眼癥、內直肌止端距角膜緣距離越近、日間戶外活動時間越長是翼狀胬肉患者術后復發的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 翼狀胬肉患者術后復發的危險因素分析

3 討論

翼狀胬肉是世界范圍內廣泛流行的眼科常見疾病，全球總體患病率為10.2%，亞洲鄰國日本翼狀胬肉的患病率較高，為30.8%[3]；我國不同地區翼狀胬肉的患病率差異較大，自北京地區農村的 3.8%至康巴地區患病率38.9%[10～15]。低緯度地區、高原地區翼狀胬肉的患病率尤其高發，因此本研究以高原地區藏區居民為研究對象，探討高發地區的翼狀胬肉的相關危險因素，對于翼狀胬肉的人群防控工作顯得更加意義重大。

目前對于大部分翼狀胬肉患者盡管經過手術治療后，病情可以得到控制或者達到完全治愈的狀態，但是仍有相當一部分患者出現術后復發，復發患者的疾病狀況往往比術前更差，更有甚者術后出現胬肉組織呈侵襲性的快速生長，可引起嚴重的瘢痕增生、瞼球粘連等，給患者帶來更大痛苦。預防翼狀胬肉術后復發以及如何降低手術復發率對翼狀胬肉患者的臨床治療具有重要意義。單純翼狀胬肉切除術術后復發率較高，國內報道復發率在20%～70%，國外報道的復發率在24%～89%[16]。徹底清除變性的胬肉組織是預防術后復發的關鍵，也有報道稱以擴大范圍切除翼狀胬肉組織術后的復發率最低，但擴大切除會帶來新的手術創傷，可能會對眼表帶來新的傷害。而翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植手術術后復發率相對更低，但是由于對于胬肉病變組織的手術切除范圍目前尚無統一、明確界定標準，手術切除范圍也不盡相同，使得該術式的術后復發率之間也存在較大差異。楊成毅等[15]報道康巴地區實施翼狀胬肉切除+角膜緣干細胞移植手術患者術后復發率為2.83%，金雄等[16]報道的術后復發率為9.0%，鄭蘭育等[17]報道的術后復發率為22.6%。本組研究中對204例(216眼)行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術患者進行1年隨訪期，術后復發率為12.5%。與文獻報道研究結果大致一致。

本研究結果顯示，伴發干眼癥、內直肌止端距角膜緣距離越近、日間戶外活動時間越長是翼狀胬肉患者術后復發的獨立危險因素。翼狀胬肉患者的存在淚液分泌量減少、淚膜穩定性降低等癥狀，繼而引起角膜上皮損傷，增加了干眼癥的患病風險，而干眼癥患者在一定程度上又是眼表疾病高危人群，兩者關系密切且互相影響，亦增加了翼狀胬肉患者術后術后復發風險[18]。有文獻報道顯示[16]：內直肌止端距離角膜緣越近，胬肉復發越早，但其具體原因尚不明確，可能由于內直肌止端靠前的患者，在手術創面更靠近內直肌處分泌的促新生血管生成因子更多有關，因為新生血管可能參與翼狀胬肉的形成過程。而日間戶外活動時間時間越長，紫外線照射暴露也越長，目前已有大量報道證實紫外線照射是誘發翼狀胬肉發生的最主要危險因素，而本研究中藏區居民普遍處于這樣一個高紫外線照射地帶，也更加增大了翼狀胬肉的復發風險。

綜上所述，伴發干眼癥、內直肌止端距角膜緣距離越近、日間戶外活動時間越長是翼狀胬肉患者術后復發的獨立危險因素。而通過本研究初步建立的預測指數模型，有助于臨床上識別高復發風險的翼狀胬肉手術患者，這將有助于患者的臨床治療及預防術后復發。