腹腔鏡聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療有生育要求子宮內膜異位癥患者的臨床療效評價

吳玲姣，鄧曉楊，徐 蕾，朱曉鶯，鄧 潔，吳海燕，徐 瑤

(成都醫學院第一附屬醫院婦科，四川 成都 610500)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)是子宮內膜間質及腺體異位生長，以疼痛、不孕及盆腔包塊為特征的疾病[1]。腹腔鏡是臨床治療EMs的重要方法，且具有療效好、微創等優勢[2]。研究發現，盡管該術式可有效切除較大病灶，但難以清除非典型病灶或微小病灶，術后常易復發[3]。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)可促進EMs病灶萎縮，藥物停用后即可恢復排卵，與腹腔鏡聯合可有效避免EMs術后復發，且不影響正常妊娠[4]。我院2015年6月至2017年5月使用腹腔鏡聯合GnRH-a治療有生育要求的EMs患者，取得較滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2017年5月入住我院的有生育要求的EMs患者164例，納入標準：符合《子宮內膜異位癥的診斷與治療規范》中EMs診斷標準[5]患者；月經周期規則患者；性生活正?；颊?；知情同意患者；手術適應證患者；已婚患者。排除標準：輸卵管梗阻；排卵障礙疾??；子宮腺肌??；其他不孕患者；男性因素不孕；生殖器畸形影響受孕；子宮手術史；肝腎等臟器功能異常；免疫機制異常；合并重癥內科疾病；合并惡性腫瘤；未婚患者。本組患者年齡22～39歲[(29.34±3.24)歲]；BMI 20.76～26.62 kg/m2[(22.71±2.35)kg/m2]；病程17～25月[(20.58±2.19)月]；孕次0～4次[(2.18±0.24)次]；產次0～2次[(1.28±0.14)次]；病理類型：卵巢型71例(43.29%)，腹膜型67例(40.85%)，深部浸潤型26例(15.85%)；AFS-r分期[6]：I期53例(32.32%)，II期46例(28.05%)，III期41例(25.00%)，IV期24例(14.63%)；盆腔粘連152例(92.68%)。依照隨機數字表法將EMs患者分為聯合組與腹腔鏡組各82例，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。患者均充分知情并簽署知情同意書，本研究符合倫理學要求并經我院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法①腹腔鏡組：行腹腔鏡治療?；颊呷椋雠P，頭高腳底膀胱截石位，患者置入舉宮器，于臍下切出切口(約1 cm)，建立氣腹，然后于麥氏點做出兩個穿刺的(均約0.5 cm)，依次穿刺后將相關器械置入，腹腔鏡探查，明確病灶情況后行相應手術切除。卵巢內EMs，行剔除術，若EMs直徑>5 cm，病灶切除后縫合。骶韌帶、腹膜位EMs，直接以電凝燒灼病灶，至病灶組織完全破壞。盆腔位EMs，若輸卵管異常，行輸卵管造口。術后3天給予去氧孕烯炔雌醇片治療，1片/次，1次/天，連續服用3周，停藥一周后，連續6個月。停藥30天后嘗試自然受孕。②聯合組：行腹腔鏡與GnRH-a聯合治療。腹腔鏡治療同腹腔鏡組。GnRH-a：術后3天給予患者醋酸亮丙瑞林，肌內注射，3.75 mg/次，1次/4周，連續6個月。停藥30天后嘗試自然受孕。

1.3 觀察指標觀察兩組術前及術后6個月血清促卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)等性激素水平；血清基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、組織抑制因子-1(TIMP-1)及骨橋蛋白(OPN)等腫瘤相關因子水平；以ELISA法檢測性激素及腫瘤相關因子水平，檢測均嚴格依據說明書進行。

1.4 療效評價依據《子宮內膜異位癥的診斷與治療規范》[5]判斷療效，完全緩解：陽性體征完全消失，盆腔結節無觸痛；部分緩解：陽性體征完全消失，盆腔結節觸痛緩解；無效：陽性體征及盆腔結節觸痛均未見改善或加重；復發：B超可見盆腔包塊，再次出現陽性體征。有效=完全緩解+部分緩解。以視覺模擬疼痛評分法(VAS)[7]評價痛經程度，劃一條10 cm直線，一端為0，代表無痛，一端為10，代表劇痛，囑患者按照自我疼痛情況在直線上劃記號，以表示疼痛程度。術后隨訪2年內妊娠情況(包括妊娠率及其他)。

1.5 統計學方法應用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組性激素水平比較術前兩組FSH、LH、E2差異均無統計學意義(P> 0.05)；術后6個月，兩組FSH、LH、E2均降低，且聯合組FSH、LH、E2低于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組性激素水平比較

a與術前比較，P< 0.05

2.2 兩組腫瘤相關因子及痛經VAS評分比較術前兩組MMP-9、TIMP-1、OPN、痛經VAS得分差異均無統計學意義(P> 0.05)；術后6個月，兩組MMP-9、TIMP-1、OPN、痛經VAS得分均降低，且聯合組MMP-9、TIMP-1、OPN、痛經VAS得分均低于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組腫瘤相關因子比較

2.3 兩組臨床療效比較聯合組有效率(92.68%)高于腹腔鏡組(73.17%)，復發率(2.44%)低于腹腔鏡組(14.63%)，差異有統計學意義(χ2=7.7619；χ2=10.9580P< 0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.4 兩組妊娠情況比較聯合組妊娠率、活胎率均大于腹腔鏡組，未孕率低于腹腔鏡組(P< 0.05)；在妊娠患者中，聯合組剖宮產率小于腹腔鏡組(P< 0.05)，兩組流產率、胎兒窘迫率、早產率、新生兒窒息率差異無統計學意義(P> 0.05)。見表5。

3 討論

腹腔鏡治療EMs具有下述優勢[8～11]：①視野清晰，可經電視系統放大病灶，便于徹底切除病灶；②創傷小，麻醉劑用量少，機體應激反應弱，可避免發生術后并發癥，有助于術后恢復；③手術瘢痕面積小，可避免病灶復發；④術中可實現精細操作，避免破壞卵巢血供，且可在分離盆腔粘連時，維持盆腔生理結構；⑤術后皮膚瘢痕小，局部美容效果好。因EMs病理病機不明，腹腔鏡難以有效清除微小病灶，故術后常易復發[12]。

表5 兩組妊娠結局比較 [n(%)]

EMs為雌激素依賴癥，降低機體雌激素水平可有效抑制EMs[13]。GnRH-a為促性腺激素釋放激素類似物，可影響下生殖軸，抑制雌激素分泌，促進EMs變性、壞死[14]。GnRH-a可抑制分泌VEGF，在阻止EMs細胞增殖的同時，促使其凋亡[15]。GnRH-a可競爭性結合促性腺激素受體，激活JNK、PKC及ERK等激酶及信號交聯通道影響細胞增殖及浸潤[16]。GnRH-a可干預COX-2、IL-8等免疫因子分泌，改善機體免疫，增強子宮內膜細胞抗感染能力，抵抗EMs進展[17]。GnRH-a具有較強的蛻膜化能力，可有效刺激子宮內膜間質增殖、分化為蛻膜組織，促進胚胎著床，建立并維持妊娠的正常進行[18]。

研究證明，EMs具有類似于惡性腫瘤的生物學特點，常易導致腹膜及盆腔臟器種植。MMP-9、TIMP-1、OPN均為腫瘤相關因子，在EMs發生、進展中具有重要作用[19]。MMP-9可降解基底膜及細胞外機制，促進EMs形成、病灶解離及擴散。MMP-9可經生成VEGF參與腫瘤血管生成[20]。TIMP-1是MMP-9抑制劑，與MMP-9建立動態平衡共同維持細胞外基質重建及分解，二者失衡常易導致子宮內膜異位生長，導致EMs[21]。OPN為磷酸化糖蛋白，可促進腫瘤血管形成，抑制腫瘤細胞凋亡。OPN具有較強的黏附作用，可促進EMs細胞黏附并誘導其侵襲盆腔組織器官，導致EMs異位病灶形成。OPN可誘導分泌MMPs并促進其參與EMs種植[22]。本研究術后6個月聯合組各觀察指標均優于腹腔鏡組，提示腹腔鏡與GnRH-a聯合治療EMsGnRH-a可有效抑制EMs，干預腫瘤相關因子生成，避免術后復發較單純腹腔鏡更具優勢。

綜上，腹腔鏡與GnRH-a聯合治療EMs可有效清除、減滅病灶，降低雌激素水平，改善妊娠結局，抑制腫瘤相關因子，避免術后復發。