腦卒中患者社區康復的療效觀察

周 璇，牛 瑤，杜 青，，，宋琰萍，楊曉顏，宋圓圓，張 楨

(1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院康復醫學科，上海 200092；2.上海體育學院運動科學學院，上海 200438；3.上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院康復醫學科，上海 202150)

腦卒中是一組由不同病因引起的急性腦血管循環障礙性疾病的總稱，因起病急驟，位列死亡病因的第2位，幸存者中約l/3的患者長期伴隨不同程度的功能障礙[1]。循證醫學證實，腦卒中康復能夠有效促進患者的功能恢復[2，3]，減少致殘和提高預后生活質量[4]。1978年，WHO首次提出社區康復的概念。研究顯示，腦卒中社區康復可以提高患者日常生活能力，改善生存質量，且患者滿意度高[5]。但目前我國社區康復開展仍不夠理想，社區康復對腦卒中患者身體水平、個體水平和社會水平功能的影響尚不明確?！秶H功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)從患者的身體健康狀態、個體活動和個體在社會功能上構建一個統一的、標準化的術語系統和理論框架。國際腦卒中ICF簡要核心組合已被國際所公認，但其在腦卒中患者社區康復療效評價中的應用較少。本研究擬采用國際腦卒中ICF簡要核心組合評定腦卒中患者功能、活動、參與水平障礙，驗證社區康復對腦卒中患者的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1～12月從上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院選取46例恢復中后期腦卒中患者。入組標準：診斷符合1995年全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，并經CT或MRI證實為腦梗死或腦出血；初次腦卒中；年齡≥18歲；病程≥1個月。排除標準：病程>6個月；近3個月有手術或外傷未痊愈者；嚴重心肺并發癥者；嚴重認知障礙和失語者。根據患者的治療選擇分為治療組44例和對照組12例。對照組中男7例，女5例；年齡51～87歲[(71.9±10.8)歲]。治療組中男20例，女14例；年齡47～91歲[(69.5±9.7)歲]。對照組中有1例糖尿病、1例高血壓病，治療組中有2例糖尿病、2例高血壓病，兩組性別構成比、年齡差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組只進行隨訪觀察，治療組進行社區康復治療。由上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院康復醫學科康復醫師和治療師對社區衛生服務中心的全科醫師、康復治療師及相關護理人員、患者及家屬進行統一培訓。社區康復治療包括主/被動關節活動訓練、Bobath技術治療、平衡功能訓練、作業治療、日常生活能力訓練、手功能訓練、理療等。治療組患者每天接受3 h治療，每周2 d，共6個月。同時為治療組患者提供家庭康復指導，要求患者每天進行家庭康復訓練，每天1 h。

1.3 評定方法所有患者均由同一名康復醫師進行治療前與治療后的康復評定，該康復醫師不了解患者的分組情況。采用國際腦卒中ICF簡要核心組合評定腦卒中患者進行治療前、治療后6個月的評定。國際腦卒中ICF簡要核心組合包括身體功能、身體結構、活動和參與及環境因素4個類目。其中身體功能有4個二級類目，分別是b110意識功能、b114定向功能、b167語言精神功能、b730肌肉力量功能；身體結構有1個二級類目，為s110腦的結構；活動和參與有4個二級類目，分別為d330說、d450步行、d530如廁、d550吃；環境因素有1個二級類目，是e310直系親屬家庭。每個類目通過ICF的限定值描述問題的程度。身體功能、身體結構、活動和參類目中，0代表沒有損傷，1代表輕度損傷，2代表中度損傷，3代表重度損傷，4代表完全損傷，8代表“未指定”，表示沒有充分的信息確定損傷的嚴重性，9代表“不適用”，表示此類目不適用于該患者。環境因素類目中，0代表無障礙因素，1代表輕度障礙因素，2代表中度障礙因素，3代表重度障礙因素，4代表完全障礙因素，+0代表無有利因素，+1代表輕度有利因素，+2代表中度有利因素，+3代表充分有利因素，+4代表完全有利因素，8代表“未指定”，9代表“不適用”?；顒雍蛥⑴c類目中的4個二級類目均同時評定活動表現和活動能力。

1.4 統計學方法所有數據均采用STATA 13.1版軟件包進行處理，計量資料用均數±標準差表示，采用Mann-Whitney檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前，兩組身體功能類目、身體結構類目、活動和參與類目中的說、吃類目得分差異無統計學意義(P>0.05)，但對照組行走、入廁、直系親屬家庭類目得分較治療組低，差異有統計學意義(P< 0.05)。6個月后，兩組身體功能、活動和參與、環境因素類目得分差異無統計學意義(P> 0.05)。對照組隨訪6個月后僅大腦結構、入廁類目得分較治療前降低，差異有統計學意義(P< 0.05)。治療組治療6個月后肌肉力量功能、行走、入廁、吃、直系親屬家庭類目得分較治療前降低，且大腦結構類目得分高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。治療6個月后，治療組身體結構類目得分與治療前比較、對照組身體功能、環境因素類目得分與治療前比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中ICF量表評定結果比較 (分)

*與同組治療前比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

3 討論

目前腦卒中的死亡率較前減少，但常遺留各種后遺癥，給個人造成痛苦，給家庭和社會造成沉重的負擔，腦卒中患者運動訓練等康復需求高[6]。隨著人們對康復理念的不斷更新，社區康復也越來越被重視。因此，對于腦卒中患者來說，不僅僅關注其急性期的搶救治療，同時也需要關注腦卒中恢復期的社區康復，患者適應家庭和社會的能力、生活質量的改善等。

ICF使用的“生物-心理-社會”的模式是目前最合理的醫學理念之一[7]。ICF模式以患者為中心，從個人因素、環境因素、心理因素、社會參與等多方面角度分析患者，運用整合的康復策略實現患者功能最大化，以ICF模式為中心，指導康復治療是整個康復臨床實踐的趨勢。2001年，WHO在世界衛生大會正式提出了ICF，目前已有多種臨床疾病建立了各自特定的ICF核心組合。國際上已經確立了腦卒中核心要素，包括簡明ICF核心要素和綜合ICF核心要素[8]。國際腦卒中ICF簡要核心組合具有可接受的信度和效度[9]，而且條目較少，可行性更佳，是對腦卒中患者進行綜合評定簡單易行的工具。

社區康復治療是腦卒中患者常見的治療方法，積極的社區康復可提高患者對腦卒中疾病相關知識的知曉率，提高其遵醫行為，降低腦卒中復發率，提高患者日常生活自理能力，降低患者的抑郁心理，提高患者滿意度[10]。在ICF的模式下指導康復訓練已得到廣泛應用[11，12]，但運用ICF腦卒中核心要素量表評價社區康復治療效果的研究較少。

本研究發現，對照組治療前行走、入廁、直系親屬家庭類目得分較治療組低。經過社區康復治療6個月后，治療組行走、入廁、直系親屬家庭類目得分降低，與對照組得分差異無統計學意義，對照組僅大腦結構類目得分較治療組低。這表明經過社區康復治療后腦卒中患者的個體水平和社會水平功能得到提升。本研究還發現，社區康復治療6個月后腦卒中患者身體功能類目中的肌肉力量功能類目得分較治療前降低，活動和參與類目中的行走、入廁、吃類目得分較治療前降低，環境因素類目中的直系親屬家庭類目得分較治療前降低，也說明經過社區康復治療后腦卒中患者的身體水平、個體水平和社會水平功能得到提升，而對照組腦卒中患者僅身體結構類目中的大腦結構類目、活動和參與類目中的入廁類目得分較治療前降低。由此證明社區康復可以有效改善腦卒中患者的身體功能、活動和參與、環境因素障礙。本研究的結果與邱卓英等人的研究結果相似。邱卓英等[13]采用ICF腦卒中核心分類量表(綜合版)對93例亞急性期腦卒中患者進行康復治療效果的評定，結果顯示，亞急性期康復的主要效果體現在身體功能和活動與參與部分。孫瑜等[14]研究發現，三甲醫院聯合基層醫院對恢復期腦卒中患者干預治療可明顯改善患者Fugl-Meyer評分和Barthel指數，效果優于出院后自行管理及訓練的患者。腦卒中患者發病后6個月是康復治療的關鍵期，需在此階段開展積極、有效的康復治療。本研究結果顯示，在腦卒中患者發病后6個月內開始社區康復治療，有利于腦卒中患者的身體水平、個體水平和社會水平功能恢復。

腦卒中患者在其恢復期應該進行積極的社區康復治療，從而更好地回歸家庭，回歸社會。本研究將國際腦卒中ICF簡要核心組合應用于腦卒中社區康復療效評定，從身體功能、活動和參與水平等多個層面反映腦卒中患者社區康復的療效，為腦卒中患者恢復期的社區康復提供了重要的參考依據，對腦卒中患者的康復計劃制定及康復效果具有重要的臨床指導意義。

綜上所述，社區康復可有效提高腦卒中患者恢復期身體功能、活動和參與水平。應用腦卒中ICF簡要核心組合對判斷患者是否存在功能、活動和參與水平障礙、制定康復治療方案有著一定的意義。本研究的不足之處是樣本量小、缺乏長期隨訪，未來需要開展大樣本、長期隨訪的臨床研究，進一步驗證腦卒中患者社區康復的療效。