原發性肝癌介入術后患者心理彈性及影響因素研究

陶明珠，劉聲梅，趙柱蓮，楊成萬

(西南醫科大學附屬醫院 a.老年病科；b.病理科，四川 瀘州 646000)

原發性肝癌(primary liver cancer，PLC)是起源于肝細胞或肝內膽管上皮的一種常見惡性腫瘤。由于其隱匿起病、富血管、易轉移、進展快等臨床特征，多數患者就診時已經是中晚期肝癌，常失去手術治療機會，其死亡率在我國癌癥死亡率中居第 2 位[1，2]。介入術是針對中晚期肝癌患者的一種新型治療方法，其創傷小，療效顯著，但也是強烈應激源，且多數患者治療后仍存在帶瘤生存的問題。這些都會給患者帶來巨大的負性情緒，表現為對治療效果的不確定感帶來的焦慮、懷疑甚至恐懼等不良情緒。不良的心理狀態又會進一步會影響患者的生活質量和療效[3]。心理彈性是指個體面對生活中的挫折、不幸、威脅及其他重大壓力時表現出良好的適應過程[4]，以獲取朝向正向目標的能力、歷程或結果[5]。有研究發現，乳腺癌患者的希望水平對心理彈性有重大影響[6]。國內關于PLC介入術后患者心理彈性方面的相關研究較少報道。本研究旨在分析PLC介入術后患者心理彈性水平，探討其主要影響因素，為臨床個性化護理干預措施的制定提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象2017 年 6 月至 2018 年 5 月在我院住院的PLC介入術后患者96例作為研究對象，均符合以下標準：經病理及影像檢查明確診斷為PLC，且患者及家屬對病情充分知曉；已接受介入術治療 1 個及以上療程；對本研究內容充分了解并自愿參加。排除合并有重要臟器(如心、肺、腎、腦等)嚴重疾病者；有精神疾患或存在認知、溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1調查工具 ①自制調查表：該表主要調查患者個人和家庭基本信息(如年齡、性別、婚姻現狀、文化水平、家庭經濟收入、醫保狀況等)及疾病相關信息(如腫瘤分期、化療療程及次數等)。②心理彈性量表(CD-RISC)：采用Yu等[7]漢化后的CD-RISC，量表共 25 個條目，包含堅韌(共 13 個條目)、自強(共 8 個條目)和樂觀(共 4 個條目)3 個維度。每個條目按 0 分(從不)～ 4 分(幾乎總是)5 級評分。滿分為 100 分，總分越高提示患者心理彈性越強。③ Herth希望量表(HHI)：HHI共 12 個條目，包括對現實和未來的積極態度(即條目1、2、6、11共 4 個條目)、采取積極的行動(即條目4、7、10、12共 4 個條目)以及與他人保持親密關系(即條目3、5、8、9共 4 個條目)3 個維度。條目1、2、4、5、7、8、9、10、11、12采用 1 分(非常反對)～ 4 分(非常同意)4 級正向評分，條目3、6采取 4 分(非常反對)～ 1 分(非常同意) 4 級反向評分。滿分 48 分，總分越高提示患者希望水平越高。④醫學應對方式問卷(MCMQ)[8]：MCMQ共 20 個條目，包括面對(共 8 個條目)、回避(共 7 個條目)、屈服(共 5 個條目) 3 個維度。其中 12 個條目按4級(1～4 分)正向評分，8個條目按4級(4 ～1 分)反向評分。每個維度量表得分越高，提示患者越有可能采用該種應對方式。

1.2.2資料收集 收集資料前需獲得單位和科室的同意。通過查閱病歷收集疾病相關資料，然后對入選患者詳細解釋研究目的和意義，征得患者配合和同意，并在出院前1天采用上述工具進行調查。問卷要求研究對象自行按統一指導語進行填寫，填寫完畢后當場收回。發放問卷及各調查量表共 100 份，回收有效答卷 96 份，有效回收率96.00%。

1.3 統計學方法將調查獲得的數據經雙人錄入建立數據庫，利用SPSS 18.0軟件進行數據分析。計數資料和計量資料分別以頻數(或構成比)和均數±標準差表示，運用方差分析或t檢驗進行心理彈性的單因素分析，采用Pearson相關分析進行心理彈性與醫學應對方式及希望水平的相關性分析。將單因素分析及相關分析中具有統計學意義的因素(設為自變量)進行心理彈性(設為因變量)影響因素的多元回歸分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料、心理彈性狀況及其單因素分析

本研究共納入 96 例患者，男 65 例，女 31 例；年齡 33～75歲[(56.06±9.43)歲]。患者的心理彈性得分為 30～75分 [(56.10±10.81) 分]。經相關分析，心理彈性與文化水平(r=0.312，P=0.002)、家庭月收入(r=0.334，P=0.001)具有顯著正相關關系；與介入治療療程呈負相關關系 (r=-0.217，P=0.034)。患者其他一般資料及其單因素分析結果見表1。

表1 PLC介入術后患者心理彈性影響因素的單因素分析 (分)

2.2 患者希望水平、應對方式及其與心理彈性的相關性分析PLC介入術后患者堅韌、自強、樂觀維度得分分別為 (21.32±7.48) 分、(18.68±5.83) 分、(8.18±3.65) 分；希望水平得分為(31.23±5.53)分。希望水平、應對方式及其與心理彈性的相關性分析顯示，面對應對、希望水平與心理彈性呈顯著正相關(P< 0.01)，回避面對、屈服面對與心理彈性呈顯著負相關(P< 0.01)。見表2。

表2 PLC介入術后患者希望水平、應對方式與心理彈性的相關性分析

2.3 患者心理彈性的多元回歸分析將單因素分析及相關分析中有顯著性意義的因素，包括年齡、文化水平、家庭月收入、醫療保險狀態、臨床病理分期、化療療程、希望水平、應對方式的3個維度納入多元回歸方程。分析結果顯示，面對應對、希望水平、屈服應對、化療療程、醫療保險 5 個因子進入回歸方程，可解釋PLC介入術后患者心理彈性的51.8%。見表3。

表3 PLC介入術后患者心理彈性的多元回歸分析

回歸方程F=21.422，P=0.000，R=0.737，R2=0.543，調整R2=0.518

3 討論

3.1 PLC介入術后患者心理彈性處于較低水平本研究顯示，肝癌介入術后患者心理彈性水平為 (56.10±10.81) 分 (滿分 100 分)。與針對PLC介入術后患者[9]、乳腺癌術后化療患者[10]、婦科癌癥患者[11]、老年食管癌患者[12]、前列腺癌患者[13]的調查結果比較接近。分析本組研究對象心理彈性降低的原因：①多數為中晚期肝癌患者，因PLC惡性度高，病情進展快，死亡率高，病情本身就是一個巨大的創傷性事件，給患者帶來生命危險及強烈的精神刺激，為患者心理彈性降低的重要原因。②介入術治療是中晚期肝癌的新型治療方法，患者不僅要承受手術創傷的傷害、化療藥物的不良反應及術后并發癥等，還要承受因介入治療不能完全殺滅肝癌細胞而術后常帶瘤生存所帶來的心理壓力，勢必給患者帶來負性情緒，影響患者的心理彈性水平。③本組患者以男性為主(占67.7%)，其平均年齡(56.06±9.43)歲，該年齡段患者在家庭和社會中均承擔著重要角色，當其患病后，勞動能力下降甚至喪失、社會角色缺失以及沉重的經濟負擔，均會導致患者出現焦慮、抑郁甚至絕望等負性情緒，使患者的心理彈性水平顯著降低。

3.2 PLC介入術后患者心理彈性的影響因素分析

3.2.1應對方式 本研究顯示，患者心理彈性與其所采取的應對方式具有密切相關性。回歸分析表明，影響患者心理彈性的主要因素包括面對應對和回避應對，其中又以面對應對的影響最為顯著(回歸系數0.351)。這與國內針對乳腺癌[5]、口腔癌[14]以及甲狀腺癌[15]等的研究結果相似。面對應對是一種積極的應對方式，表現為患者積極關注所患疾病。回避應對、屈服應對屬于消極的應對方式，其最終會加重應激造成的心理壓力，降低患者的心理彈性，影響患者的治療和康復。研究顯示[16]，通過認知干預、健康宣教等護理措施，可促進PLC介入術后患者正確認知和面對疾病，并能提高患者機體免疫力，促進疾病康復。本研究顯示，采取積極的面對應對方式，避免消極的回避及屈服應對方式能夠提高PLC介入術后患者的心理彈性，有利于積極對抗疾病。

3.2.2希望水平 本研究顯示，PLC介入術后患者的希望水平為(31.23±5.53)分(滿分 48 分)，與劉珩等[17]研究結果一致，處于中等水平。心理彈性與希望水平呈正相關，逐步多元回歸分析顯示希望水平顯著影響患者的心理彈性。這與針對乳腺癌[6]、化療前胃癌[18]患者的研究結果一致。回歸方程中希望水平(自變量)標準化回歸系數(0.284)僅略低于面對應對，其對心理彈性(因變量)的影響作用居第二位。根據Herth的希望理論，希望是個體面對困境時的一種內在動力，能使患者建立積極的現實目標并滿懷信心地去實現它。重塑希望不僅依賴患者的機體功能，還來源于患者對醫護人員專業技能的信賴[19]。本研究患者希望水平處于中等水平，說明患者對癌癥治療、護理及預后還存在較高希望。

3.2.3化療療程 本研究顯示，心理彈性與化療療程呈顯著負相關，逐步多元回歸分析顯示化療療程顯著影響患者心理彈性，即化療療程越長，心理彈性顯著降低。這與林竹等[10]在乳腺癌術后化療患者中的調查結果相反。分析其原因，乳腺癌術后化療患者是腫瘤已經去除的基礎上進行的化療，以便進一步清除體內可能殘留的腫瘤細胞，隨著化療時間的延長，患者逐漸接受癌癥及化療所造成的身心傷害，其心理彈性水平逐漸提高；而肝癌介入術是針對失去手術機會的肝癌患者進行的化療，常無法完全殺滅腫瘤細胞，常需帶瘤生存，隨著化療療程的延長，尤其是超出常規 4～6 個化療療程的患者，意味著腫瘤控制不滿意需增加化療療程，此時超出患者對化療的預期或心理耐受程度，心理彈性水平就會顯著下降。

3.2.4醫療保險 本研究顯示，不同醫保狀態患者心理彈性水平差異顯著，參加商業保險、職工醫保、新農合、無保險的患者心理彈性水平依次降低。這與陳露露等[11]在婦科癌癥患者中的調查結果一致。多元回歸分析顯示醫療保險狀態顯著影響患者的心理彈性。分析其原因，肝癌介入術不僅給患者帶來心理壓力，同時也不可避免的給患者及家庭帶來沉重的經濟負擔。商業保險可以有效解決患者治療經費的后顧之憂，患者心理彈性水平最高；城鎮職工醫保報銷比例也比較高，可有效緩解患者的經濟壓力，從而安心從容地對待治療和護理；而新農合報銷比例較低，患者仍需要承擔部分的醫療費；無保險的多半是家庭經濟條件差的或沒有參保意識的農村患者，一旦患病，沉重的經濟負擔使患者對生活存在負性情緒，出現“聽天由命”心態，因此，無保險的患者心理彈性最低。

綜上，PLC介入術后患者的心理彈性普遍較低，經逐步回歸分析，進入心理彈性影響因素回歸方程的主要因素有面對應對、希望水平、回避應對、化療療程及醫保狀態。因此，醫護人員應從影響患者心理彈性的主要因素入手，及時評估患者的心理彈性，開展針對性的心理疏導及護理干預，特別是要鼓勵患者以積極的方式應對疾病，樹立戰勝疾病的希望和信心，以改善患者的心理彈性狀況，促進疾病康復。