咸寧醫保醫用耗材談判降價路徑探索

王 慧 上官征

（1 湖北科技學院 咸寧 437100；2 咸寧市醫療保障局 咸寧 437100）

2019年5月，中央深改委第八次會議審議通過《關于治理高值醫用耗材的改革方案》，要求推動形成高值醫用耗材質量可靠、流通快捷、價格合理、使用規范的治理格局。醫保部門作為牽頭單位，責任重大。在如何理順醫用耗材價格形成機制問題上，咸寧市醫療保障局充分利用國家機構改革賦予醫保部門的談判議價職能，從解決醫用耗材價格虛高和品類繁雜混亂入手，創新引入大數據支撐，與醫療機構多方聯動，推進醫用耗材價格下降，初步實現節約醫保支付和降低群眾醫療負擔的雙重目標，進一步增強人民群眾的獲得感。

1 改革背景

2011年，咸寧市衛生部門在湖北省內率先建立全市醫用耗材在線交易平臺，將全市27 家公立醫療機構醫用耗材及檢驗試劑交易納入網上平臺實現“陽光采購”，并以兩年一次招標采購的形式不斷更新平臺內醫用耗材中標價格，在醫用耗材購銷、消除醫療行業不正之風上起到積極促進作用。

然而，受困于醫療衛生機構迅猛發展帶來的資金壓力以及醫用耗材生產流通不規范、信息不對稱等原因，醫用耗材層層加價、價格虛高，居民醫療負擔居高不下，醫保基金壓力持續增加。

1.1 原有耗材招采模式中標價格虛高

自咸寧市醫用耗材網上交易平臺建立以來，原招標采購程序均委托第三方招標代理機構組織策劃，抽選各公立醫療機構醫學專家按程序開標、評標、議價，確定中標價格錄入系統。然而，醫用耗材不同于藥品，準入審批相對簡單、更新換代快、市場品種繁多、魚龍混雜，僅憑專家庫中抽選的數名醫學專家無法對談判產品有全面了解，確定的大部分中標產品也因價格過高無法被醫療機構認可接受，醫療機構為降低價格還自行組織“二次議價”，在平臺中標價基礎上下探15%至40%不等。

2018年咸寧市醫用耗材在線平臺按照“中標價格”交易金額為6.94億元，實際發生采購金額僅為3.77 億元，價格虛高比例達到45.67%；且各醫療機構自行“二次議價”導致同城不同價狀況普遍出現，某些醫用耗材在不同醫療機構成交價格差幅甚至達到30%以上。

1.2 多輪次收費加重企業經營負擔

在原醫用耗材在線交易平臺運作模式中，衛生部門委托第三方招投標公司負責招標采購及平臺運營維護，招標代理費用由中標企業承擔。在實際操作中，第三方招投標公司為獲得最大利益，對平臺上每筆發生交易收取0.9%“中標服務費”、對每個新增補品規收取200 元新增備案費、對每家入庫配送企業收取1000 元配送備案費。近三年僅“中標服務費”一項就收取776.46萬元，企業年均需承擔相關費用300多萬元（2017年咸寧市醫用耗材交易總額3.26 億元，企業承擔“中標服務費”293.30 萬元；2018年交易總額3.77 億元，企業承擔“中標服務費”339.30 萬元；2019年上半年交易總額1.59 億元，企業承擔“中標服務費”143.82 萬元）。

表1 咸寧市中心醫院近三年醫用耗材使用費用排名

多品種、多輪次的收費極大加重咸寧市醫用耗材中標企業負擔，生產企業又將收費加價轉嫁到患者身上，客觀增加了人民群眾經濟負擔。

1.3 參保群眾醫療費用支出持續增大

以全市最大公立醫療機構咸寧市中心醫院為例，2016-2018年醫用耗材使用總費用分別為7099.17 萬元、7128.02 萬元、11128.33 萬元。2017、2018年較2016年分別增長4.06%、56.75%。

從醫用耗材使用費用排名看，高值類耗材占比持續上升，干式膠片等檢驗耗材使用量飛速增長。此現象一方面說明，隨著醫療技術不斷發展，更多新型耗材投入使用，人民群眾享受的醫療服務水平逐步提升; 另一方面,也反映了醫學檢驗次數較多，人民群眾醫療費用壓力增大（見表1）。

1.4 新型醫療設備急需投入使用

本輪機構改革期間，咸寧市醫用耗材在線交易平臺暫停了新型耗材的招標錄入工作，導致平臺產品新增工作嚴重滯后，大量新購置的醫療設備因耗材無采購渠道無法投入使用，影響了正常醫療服務開展，亟待解決。

在這樣的情況下，如何給醫用耗材價格“降降溫”，讓醫用耗材價格回歸價值本源，成為醫保部門亟需研究解決的新問題。

2 談判降價路徑探索

2.1 停止平臺收費，鼓勵申報企業價格自降

針對原有多輪次收費問題，咸寧市醫療保障局完成平臺的職能交接后，立即向社會公告停止市級耗材平臺所有收費（如“中標服務費”），簡化不必要的工作流程，運用成熟的網絡交易模式，勇于挑擔子，自我加壓力，將原第三方代理機構承擔的大量維護工作交由自身工作人員完成。這一舉措，不僅一下子減輕了企業負擔，同時還保證掛網透明采購模式不變、醫療市場供應穩定有序。

對于改革期間全市醫用耗材新增備案長時間停滯和部分醫院新購設備因耗材無法采購閑置等實際問題，咸寧市醫療保障局從眼前入手，盡心盡責，快速啟動全市醫用耗材新增備案工作。在新增申報過程中，明確告知申報企業平臺備案、運營不收取任何費用，要求申報企業將原來繳納的各項費用折減到產品價格上，讓利于民，鼓勵新申報產品在湖北省高值醫用耗材省市聯動集中采購平臺（以下簡稱省市聯動平臺）中標價格基礎上自行降價10%。

本次新增申報的732 個品規產品，在湖北省市聯動平臺中標價格基礎上主動降價的達到592 個，平均降幅8.68%。

2.2 激發醫療機構主動降價，構建價格聯動機制

機構改革前，物價部門管價格，衛計部門管招采和使用，醫保部門負責買單。改革完成后，醫療保障部門將醫藥價格、招標采購及醫保支付標準進行統合，在醫保控費、降低群眾醫療負擔上可以發揮更加積極主動的作用。

本次咸寧市醫用耗材新增備案工作，咸寧市醫療保障局充分發揮醫保總額預算管理（根據咸寧市內參保人數、年均接診總人次數、次均接診費用水平，測算咸寧市年度內統籌控制總額，實行總額控制、包干使用、超支分擔的醫保支付方式）、醫用耗材零加成政策引導作用，在降低醫用耗材價格上與醫療機構形成共同目標、共同利益、共同需求，有效激發了醫療機構降價主動性，形成聯合發力、齊抓共治的良好局面。

以咸寧市中心醫院為例，2019年市本級醫保總額預付費用約為4907 萬，超出部分由醫保支付七成，醫院承擔三成。在當前醫用耗材零加成政策的影響下，醫用耗材價格高低并不影響醫院收入，醫療機構反而必須不斷壓縮醫用耗材價格成本，降低醫用耗材占比，才能將醫療總費用開支控制在合理區間，達到最佳運營模式。加上原市級平臺中標價格普遍較高，中心醫院“二次議價”降幅平均達到20%以上。

結合上述情況，咸寧市醫療保障局在本次醫用耗材新增備案中充分發揮醫療機構主動性，將原來各醫療機構醫用耗材“二次議價”工作前置，由醫療機構專業人員完成前期議價、準入談判后，將擬采購醫用耗材品規、價格信息報醫保部門備案。同時進一步完善全市耗材價格透明調節機制，全面掌握醫用耗材在全市各醫療機構實際談判交易價格，秉承同品規產品“就大不就小”“就低不就高”原則，實時調整平臺限定價格，形成區域內價格聯動、最低價實時更新的運行機制。

2.3 充分運用大數據比對議價，推進備案價格下降

面對咸寧醫用耗材市場總量小，在價格談判中話語權份量不足的客觀現狀，咸寧市醫療保障局思考長遠，主動聯合北京泰茂股份公司，對全國所有已公示的醫用耗材中標價格進行采集整理，匯總了全國1000 多個地市級及以上城市的招標采購項目和30 余萬條醫用耗材中標產品價格信息，形成大數據服務系統；并按照同廠家同注冊證同規格原則，將申報產品企業最低報價、“二次議價”后醫療機構擬采購價逐一與北京泰茂公司大數據系統進行價格比對，獲取本次所有新增備案耗材的全國最低中標價，并以此為依據同企業進行談判議價，倒逼最終確認價格下降。

以此次申報的心臟型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）測定試劑盒為例，作為急性心肌梗塞的重要檢測手段，企業申報最低價為4500 元/盒。經大數據系統比價，發現該產品在2018年廣東省佛山市醫療機構醫用耗材及檢驗試劑集中采購的中標價僅為2267 元，經多輪談判，該產品最后以系統內全國最低價2267元/盒的價格錄入咸寧市醫用耗材在線交易平臺，降幅達49.62%。

效果同樣明顯的還有安徽一家公司生產的β2-微球蛋白測定試劑。企業申報價格為10886.4 元/盒，經過大數據系統比價，發現該產品在2018年安徽省臨床檢驗試劑掛網目錄動態調整后相關產品目錄及限價（第一批）中顯示中標價格為4455元/盒，經多輪談判，該產品在咸寧市最終確認價格為4455 元/盒，降幅高達59.08%（見表2）。

表2 咸寧市醫用耗材新增備案耗材價格降幅前十位排行表

3 談判成效

經過多輪“組合拳”式談判，咸寧市本次新增備案耗材價格較湖北省省市聯動平臺中標價格平均降幅達26.49%，最高降幅達到92%，且89個品規產品最終成交價格低于大數據系統內全國最低價格（見表2）。

同時，市內各公立醫療機構普遍反映良好。一方面，“二次議價”前置后最終成交的價格更低，醫用耗材支出比例直接降低，符合醫療機構切身利益；另一方面，大數據比價系統的運用支持讓醫療機構采購選擇時更有底氣，更懂市場。

4 幾點思考

4.1 打通信息孤島，讓數據多說話

醫用耗材價格治理不同于藥品，準入門檻低、編碼不統一、加上層層分銷加價，采購人員甚至醫療機構專業人員都不知道價格的“底”在何處。咸寧作為地級城市，市場總量不大，談判話語權不強，只有充分吸收其他地方成功談判成果，依托全國各地市州公示的談判最終價格，讓數據“多跑路”“都說話”，時時聯動、多方努力，才能爭取在更多種類、更大覆蓋面上降低醫用耗材價格，節約人民群眾醫療費用開支。

4.2 “單打獨斗”不如“集團作戰”

咸寧本次醫用耗材新增備案談判，雖然實現了782 個品規、26.49%的平均降幅，但話語權不足嚴重制約談判成果的進一步擴大，過百種品規產品不接受全國已實行最低價格而放棄備案。值得期待的是，湖北省醫療保障局已在整合籌建全省統一的耗材平臺，鼓勵推廣帶量集采模式，下一步的“集團作戰”成效必然更加明顯，也將對價格普降后的“硬骨頭”取得攻堅和突破。

4.3 監管不能失位

價格談下來，怎么保持、保持多久，是即將也必將面對的新問題。醫用耗材特別是一類醫療器械準入門檻低，受上游價格波動影響大，一旦價格倒掛或者利潤率不足，往往會導致企業拒不執行中標價格或重新注冊重新申報，導致耗材供應不足，影響醫療服務正常開展。為避免此類現象發生，咸寧醫療保障局一方面積極與銀行部門、市場監管部門、公共資源交易部門對接，謀劃建立不良信用記錄系統，對不執行中標結果、不履行配送協議的企業及法人納入不良信用記錄；另一方面，探索建立常態化的藥械價格監測聯動機制，重點監控短期漲幅異動的藥械產品，并將線索及時移交市場監管部門，及早啟動不正當競爭調查，理清從源頭到終端的價格形成機制，通過約束和懲戒，確保藥械市場價格穩定，供應充足。