術(shù)前栓塞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管外皮瘤治療中的應(yīng)用

陳 功， 王明磊， 張 榮， 冷 冰， 朱 巍， 徐斌斌

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200040； 2. 上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200060)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管外皮瘤(hemangiopericy-toma, HPC)的特點(diǎn)是血供非常豐富，造成手術(shù)全切困難，且術(shù)后易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。術(shù)前造影可充分評估其血供和血管構(gòu)筑，術(shù)前栓塞能有效降低腫瘤血供，降低手術(shù)難度，增加手術(shù)全切率。早在1904年，Ddawbarn等采用經(jīng)頸外動脈途徑術(shù)前栓塞頸部惡性腫瘤；1973年，Manelfe在切除腦內(nèi)腦膜瘤前采用了術(shù)前栓塞；1978年，Brismar等[1]經(jīng)頸外栓塞并切除HPC。隨著介入技術(shù)和栓塞材料不斷發(fā)展，腫瘤栓塞效果越來越好，相關(guān)并發(fā)癥大為降低。術(shù)前栓塞已成為中樞HPC手術(shù)治療中不可缺少部分。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013—2017年復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)外科和上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科32例HPC患者。平均年齡(43.5±4.1)歲，男性21例，女性11例。部位： 幕上腫瘤19例(59.3%)，幕下腫瘤10例(31.2%)，椎管內(nèi)腫瘤3例(9.3%)。

1.2 方法

所有患者均先經(jīng)過影像學(xué)(CT、MRI、CTA或MRA)的檢查初步評估為富血供的HPC后，再經(jīng)全腦六血管造影數(shù)字減影血管造影(DSA)，評估其血供、周圍動靜脈走形和受累情況，并根據(jù)Manelfe法進(jìn)行分型(Ⅰ型，單純頸外動脈供血；Ⅱ型，顱內(nèi)外聯(lián)合供血，以頸外動脈為主；Ⅲ型，顱內(nèi)外聯(lián)合供血，以頸內(nèi)動脈為主；Ⅳ型，單純顱內(nèi)動脈供血)。進(jìn)一步評估是否有栓塞指證以及是否有適合栓塞的血管構(gòu)筑。栓塞后1d或6～9d后行腫瘤切除手術(shù)，根據(jù)腫瘤的部位選擇合適的手術(shù)入路。評估手術(shù)中出血量，并與未栓塞的HPC術(shù)中出血量進(jìn)行比較(回顧性分析)。術(shù)中出血量≈吸引器瓶中液體總量-術(shù)中沖洗液的總量+(濕血紗布總重量-相同數(shù)量干紗布總重量)。手術(shù)切除率評估分完全切除、次全切除、部分切除和活檢。

1.3 栓塞效果評估

效果分4個等級： 腫瘤血流量減少80%以上為優(yōu)；血流量減少50%～80%為良；血流量減少30%～50%為一般；血流量減少30%以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 DSA結(jié)果及腫瘤血供評估

32例DSA的Manelfe分型： Ⅰ型6例(18.8%)；Ⅱ型11例(34.4%)，3例椎管HPC脊髓血管造影提示富血供腫瘤，歸入Ⅱ型；Ⅲ型10例(31.3%)；Ⅳ型5例(15.6%)。32例患者中，血供一般無需栓塞者6例(18.8%，6/32)，確診富血供腫瘤需栓塞者21例(65.6%，21/32)(圖1C、圖2C、圖3B～C)，沒有適合栓塞的血管構(gòu)筑者5例(15.6%，5/32)。

2.2 栓塞路徑

1例栓塞患者中，18例(85.7%)經(jīng)動脈入路，3例患者行直接腫瘤穿刺栓塞(14.3%)，其中術(shù)前透視下直接穿刺腫瘤栓塞2例。栓塞材料為Onyx膠和PVA顆粒。

2.3 栓塞效果

5例優(yōu)(23.8%)；10例良(47.6%)；5例一般(23.8%)；1例差(4.7%)。總體優(yōu)良率71.4%(圖1D、圖2D、圖3E～F)。無相關(guān)栓塞并發(fā)癥。

2.4 手術(shù)結(jié)果

25例患者腫瘤完全切除(78.1%，25/32)(圖2F～G)，7例患者因腫瘤侵及相鄰骨質(zhì)、硬膜靜脈竇壁、海綿竇壁無法完全切除。術(shù)后病理分型： 3例Ⅰ級(9.3%)，21例Ⅱ級(65.6%)，8例Ⅲ級(25%)。

2.5 術(shù)中出血量及影響因素分析

栓塞患者術(shù)中平均出血量為(540±153) mL，術(shù)中出血量與栓塞效果呈負(fù)相關(guān)。栓塞效果優(yōu)者平均出血量(300±75) mL；栓塞良者平均出血量(550±123) mL；栓塞一般者平均出血量(700±247) mL；栓塞差者平均出血量(850±313) mL。未栓塞術(shù)中平均出血量(1050±451) mL。是否栓塞、腫瘤部位對術(shù)中出血量有影響(P<0.05)，而性別、病理分級、腫瘤大小、是否全切對術(shù)中出血量均無影響(P>0.05)，見表1。不同栓塞率術(shù)中出血量比較結(jié)果見圖4。

圖1 左天幕外側(cè)區(qū)HPC栓塞前后影像變化及病理Fig.1 Images and pathological sections of a left lateral tentorial HPC before and after embolization患者，男，38歲，A、B為術(shù)前增強(qiáng)MRI，外院手術(shù)因出血多，取活檢終止手術(shù)；DSA顯示Manelfe Ⅰ型供血；C： 經(jīng)超選左頸外動脈-枕動脈后支超選Onyx-18栓塞，血供栓塞>80%；D： 栓塞效果： 優(yōu)。栓塞術(shù)后全切腫瘤，術(shù)中出血約500mL；E為術(shù)后頭CT；術(shù)后病理： 孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumors, SFT)/HPC WHO Ⅱ級；F： 黑色箭頭為腫瘤細(xì)胞，白色箭頭為Onyx膠圖；G： 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白6(STAT6)標(biāo)記陽性

圖2 右顳HPC栓塞前后影像變化及標(biāo)本Fig.2 Images and specimens of a right temporal HPC before and after embolization患者，男，55歲，外院術(shù)中因大出血僅取活檢和去骨瓣減壓；第一次手術(shù)后CT(A)和MRI(B)；DSA顯示由右頸外供血Manelfe Ⅱ型供血(C)，分別經(jīng)右頸外腦膜中動脈、頜內(nèi)動脈使用PVA栓塞，血供栓塞>80%(D)，栓塞效果： 優(yōu)；E為栓塞術(shù)后6d MRI，顯示腫瘤體積縮小，并見血栓性供血動脈(白箭頭)；栓塞術(shù)后全切腫瘤(圖F、G)，術(shù)中出血約500mL；術(shù)后病理： SFT/HPC WHO Ⅱ級

圖3 松果體區(qū)HPC栓塞前后影像變化Fig.3 Images of a pineal region HPC before and after embolization 患者，男，41歲，A、D為松果體區(qū)HPC增強(qiáng)MRI；術(shù)前DSA顯示左小腦上動脈和右頸外供血的Manelfe Ⅲ型供血(B、C)，分別經(jīng)左小腦上動脈和右頸外動脈使用Oynx-18栓塞，血供栓塞<50%(E、F)，栓塞效果： 一般；栓塞術(shù)后全切腫瘤，術(shù)中出血約800mL；術(shù)后病理： SFT/HPC WHO Ⅱ級

項(xiàng)目n出血量/mLP性別0.981 男20850±286 女12900±315部位0.055 幕上181050±345 幕下11600±274 脊髓3400±170病理分級0.363 WHO Ⅰ級3780±248 WHO Ⅱ級24880±296 WHO Ⅲ級5900±362是否栓塞0.001 是21540±153 否111050±451腫瘤大小0.748 <3cm7820±348 3～5cm15870±295 >5cm10900±328是否全切0.906 是25880±325 否7900±295

圖4 HPC患者不同栓塞率術(shù)中出血量比較Fig.4 Comparison of blood loss on operation of different embolization level

3 討 論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)HPC總體發(fā)病率不到顱內(nèi)腫瘤的1%，好發(fā)于男性，男女比率為2∶1；好發(fā)于中年人。由于SFT和HPC在臨床和病理上難以區(qū)分，且大多數(shù)SFT和HPC都有12q13倒置、NAB2和STAT6基因上融合，故在2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類方法中，將原2007 WHO分型中的SFT和HPC合并為SFT/HPC[2-3]。2016年，WHO病理分型[4]將SFT/HPC共分為3級： Ⅰ級為SFT，Ⅱ級為HPC，Ⅲ級為間變性HPC(有絲分裂指數(shù)Ki-67高： 5%～10%，伴壞死或出血，中、重度核異型等)。

3.1 HPC的診斷

HPC通常源于大腦鐮、天幕、靜脈竇壁、顱底的硬膜，常伴局部骨質(zhì)的破壞。影像學(xué)上表現(xiàn)為異質(zhì)樣、均勻強(qiáng)化的圓形或類圓形腫塊，有時(shí)呈分葉狀生長，無鈣化，可伴血流空信號，多累及骨質(zhì)，高級別時(shí)常伴有壞死和囊變，瘤周水腫不明顯。病理上表現(xiàn)為富有血管網(wǎng)的梭形細(xì)胞，伴有大的、擴(kuò)張的、鹿角狀的血管結(jié)構(gòu)[5]。免疫組化上表現(xiàn)為CD34、CD39及STAT6[4]陽性。術(shù)前常誤診為腦膜瘤、血管母細(xì)胞瘤。腦膜瘤在影像學(xué)上多呈勻質(zhì)樣，伴腦膜尾癥，可有鈣化，少見有血管流空信號，可見相鄰骨質(zhì)破壞，可伴有瘤周水腫。血管母細(xì)胞瘤多見于四腦室、小腦半球、蚓部，少見于幕上，很少與腦膜有關(guān)，影像學(xué)上強(qiáng)化明顯，邊界清晰，無瘤周水腫。

3.2 治療方案的選擇

以手術(shù)全切腫瘤為首選，腫瘤全切的5年生存率遠(yuǎn)高于部分切除[6]。HPC術(shù)后易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。間變性HPC、腫瘤大于7cm、侵犯靜脈竇壁的術(shù)后易早期復(fù)發(fā)[7]。HPC術(shù)后1、5、15年局部復(fù)發(fā)率依次為3.5%、46%、92%[6]；HPC術(shù)后可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，好發(fā)部位依次為椎體、肺、肝、腹膜等[6]；術(shù)后5、10、15年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率依次為13%、33%、64%[8]。復(fù)發(fā)HPC可再次手術(shù)，復(fù)發(fā)HPC對放療敏感。復(fù)發(fā)>3cm的腫瘤，可第2次手術(shù)切除后再次放療[9]，對次全切除殘余的或復(fù)發(fā)的<3cm的腫瘤可伽馬刀或射波刀治療。放射總劑量超過45Gy可局部控制腫瘤的生長。HPC對化療不敏感。即使腫瘤全切并輔以放療，6年后仍有局部復(fù)發(fā)可能，也有過20年才局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報(bào)道[10]。手術(shù)后應(yīng)每隔半年隨訪1次并長期隨訪，以做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

3.3 術(shù)前栓塞

大或部位較深、毗鄰重要結(jié)構(gòu)的HPC，術(shù)中止血困難，手術(shù)全切率低、并發(fā)癥高。栓塞后，腫瘤的供血減少，腫瘤繼發(fā)變性、壞死[6]，因而術(shù)中出血減少、術(shù)野清晰、手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)變得更加安全和徹底，術(shù)后的殘留率和并發(fā)癥降低，這對高齡、術(shù)前全身狀況差的患者尤其顯得重要。本組病例栓塞術(shù)后全切率為78.1%，較2016年Hanak等[11]報(bào)道的59%全切率、2018年Sung等[4]的66.7%全切率要高。

3.3.1 評估和適應(yīng)證 對腫瘤體積較大、毗鄰深部重要結(jié)構(gòu)、侵犯血管(竇)者，先用CT、MRI、CTA或MRA進(jìn)行評估，擬診為高血供腫瘤后，再行全腦六血管造影，明確腫瘤的血供來源及血管構(gòu)筑、是否有合適的栓塞路徑。

HPC屬于富血供腫瘤。DSA上多為Manelfe Ⅱ、Ⅲ型表現(xiàn)： 來源于頸內(nèi)、外動脈的雙重供血，頸內(nèi)動脈供血為主；通常由一主干血管發(fā)出較多的螺旋狀的分支血管供血；致密、絨狀持續(xù)時(shí)間較長的腫瘤染色；無早顯的引流靜脈[11-12]。在本組病例中，Manelfe Ⅱ和Ⅲ型占65.7%，即腫瘤過半數(shù)的供血動脈來自頸內(nèi)動脈或椎基底動脈系統(tǒng)分支血管，供血動脈多為扭曲、細(xì)小，故微導(dǎo)管時(shí)常難以超選到瘤床，在一定程度上影響了栓塞的優(yōu)良率。Manelfe Ⅱ或部分Ⅲ型，有時(shí)經(jīng)頸外供血支栓塞，栓塞率卻很高，這可能與HPC腫瘤特有的豐富側(cè)支循環(huán)開放有關(guān)[11]。

3.3.2 栓塞方法 絕大多數(shù)是全麻下經(jīng)動脈入路栓塞。在術(shù)中出血難以控制的情況下，個別可直接術(shù)中穿刺腫瘤進(jìn)行注膠栓塞。常用的栓塞劑有PVA顆粒、Onyx、NBCA。需根據(jù)腫瘤的血流動力學(xué)和血管構(gòu)筑的作用個體化地選擇栓塞劑。對于血管迂曲、微導(dǎo)管難以進(jìn)入瘤床的HPC，PVA顆粒容易漂進(jìn)瘤床，有其獨(dú)特優(yōu)勢；其缺點(diǎn)是不易控制其流向，且易堵管，顆粒直徑一般選擇100～300μm。Onyx具有更低的推注壓力，可彌散至瘤床及側(cè)支血管，栓塞率更高，可控性強(qiáng)(如降低反流至眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈的風(fēng)險(xiǎn))，并發(fā)癥低；更容易通過單支血管進(jìn)行栓塞，滲透性高，可操作時(shí)間長。盡可能栓塞瘤床，如不能做到致密栓塞，優(yōu)先考慮栓塞腫瘤深部的供血動脈以及手術(shù)視野深部、手術(shù)初始階段難以控制的供血來源；避免栓塞劑逆流堵塞引流靜脈，對伴隨高流量的瘺可輔以彈簧圈降低流量后再栓塞；另外，操作時(shí)應(yīng)輕柔，避免過高壓力注射栓塞等。

3.3.3 栓塞效果、并發(fā)癥及其預(yù)防 盡可能做到致密栓塞。當(dāng)栓塞>80%時(shí)，術(shù)中出血少于500mL[11]。本組HPC病例栓塞總體優(yōu)良率71.4%，術(shù)中平均出血量為(540±153) mL，無相關(guān)栓塞并發(fā)癥，達(dá)到術(shù)前栓塞的預(yù)期目標(biāo)。

栓塞常見的并發(fā)癥有腦梗死、瘤周水腫、腫瘤出血、顱神經(jīng)損傷等。有統(tǒng)計(jì)，栓塞的程度與并發(fā)癥呈正相關(guān)，即腫瘤栓塞率越高，術(shù)后并發(fā)癥越多。栓塞術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與并發(fā)癥密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道： 2013年術(shù)前栓塞的風(fēng)險(xiǎn)由原來的21%降低至6%[13]，2015年進(jìn)一步降低到1%[14]。對腫瘤顱內(nèi)動脈供血支進(jìn)行栓塞，常伴有腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。如微導(dǎo)管不能置于瘤床，應(yīng)盡量靠近瘤床，避開共干的正常供血動脈；其次，避免栓塞劑經(jīng)顱內(nèi)危險(xiǎn)吻合栓塞。有時(shí)，危險(xiǎn)吻合在栓塞前的造影中不顯影，當(dāng)目標(biāo)血管部分栓塞后，由于血管內(nèi)壓力增大而開放。術(shù)中可行體感誘發(fā)電位和腦電圖監(jiān)測等。腦血管痙攣是栓塞后腦缺血的原因之一。導(dǎo)管、導(dǎo)絲操作和栓塞材料甚至冷刺激都會誘發(fā)血管痙攣的發(fā)生。故造影應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)完成，動作宜輕柔；栓塞顆粒宜溫的生理鹽水推注為佳；術(shù)中使用尼莫地平或者1%利多卡因既有利于避免血管痙攣的發(fā)生，又能有效預(yù)防栓后面部疼痛。發(fā)生血管痙攣時(shí)，應(yīng)停止導(dǎo)管操作15min，并即刻經(jīng)導(dǎo)管緩慢注射解痙藥物如尼莫地平、法舒地爾等，待血管解痙解除后再繼續(xù)操作。腦神經(jīng)損傷表現(xiàn)為視力(視野)障礙、面癱、吞咽障礙、聲嘶等。原因主要為滋養(yǎng)動脈經(jīng)危險(xiǎn)吻合栓塞后損傷所致，部分由于拔管時(shí)腦神經(jīng)受牽拉軸突損傷所致[15-16]。對腫瘤巨大(直徑>7cm)或部分間變性HPC瘤周水腫明顯、引起中線移位者，術(shù)前栓塞時(shí)機(jī)應(yīng)慎重，因栓塞后可加劇瘤周水腫及占位效應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可引起腦疝或神經(jīng)功能障礙。先給予適當(dāng)脫水劑，栓塞術(shù)后用激素治療，并盡早手術(shù)切除病灶。

術(shù)前評估分型和栓塞富血供HPC是安全、有效的[17-18]。選擇合適的適應(yīng)證、術(shù)中評估目標(biāo)血管、避開可能的危險(xiǎn)吻合、選擇合適的栓塞劑、術(shù)中仔細(xì)操作等，以及新材料(如球囊導(dǎo)管、可解脫微導(dǎo)管)的運(yùn)用，可進(jìn)一步提高栓塞效果，降低相關(guān)并發(fā)癥。有豐富介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、術(shù)前介入醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生充分的溝通、個體化的栓塞策略、圍手術(shù)期的科學(xué)管理是術(shù)前栓塞成功的保證。另外，HPC手術(shù)后仍需要放療，并密切隨訪[19-20]。HPC術(shù)前栓塞已經(jīng)成為手術(shù)切除前的重要部分。