上海市社區醫護人員骨質疏松癥社區管理實施影響因素的路徑分析

施悅 沈秋明 拉巴倉拉 楊穎華 沈恬 蔡泳*

1.上海交通大學公共衛生學院，上海 200025 2.上海市疾病預防控制中心，上海 200336

骨質疏松癥是全球關注的公共健康問題，由其引發的骨折導致了沉重的社會經濟負擔[1-3]，而有效的預防和治療骨質疏松癥可降低骨折風險[4-6]，因此骨質疏松癥的預防遠重于治療[7]。社區醫護人員作為慢性疾病防治的“守門人”，做好骨質疏松癥的社區健康管理，是預防及管理骨質疏松癥的有效手段[8]。有研究提出社區醫護人員對骨質疏松癥的社區管理應包括建立健康檔案、給予健康教育、健康指導及必需時給予藥物治療[9]。目前國內社區骨質疏松癥的健康管理相關工作相對落后，僅限于骨質疏松癥預防相關知識的知曉率及診治水平的研究[10-11]，缺乏對社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為實施現狀及其影響因素的研究。社會生態學理論認為個體的行為變化是受個體和他所處的社會和物理環境相互作用影響的[12]，包括個人、人際、組織、社區以及政策等5個層面的影響因素。社區醫護人員開展社區管理工作的組織即社區衛生服務中心，目前我國對骨質疏松癥社區管理尚缺乏嚴格的政策方面的規定[9]，因此筆者將影響社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為實施的因素劃分為個人、人際和社區3個層面的影響因素。其中個人層面影響因素包括社會認知理論中對行為改變重要的決定因素自我效能[13]以及態度。目前社區醫護人員缺乏專業的理論指導和專業培訓[14]，社區醫護人員對骨質疏松癥相關認知和管理技巧多通過患者就醫咨詢、社區醫務工作的同事的相互學習以及上級三甲醫院專家指導交流獲得[9,15]，因此，將社區醫護人員骨質疏松癥預防相關知識的認知、危險因素的識別以及診斷技巧歸納于人際層面的影響因素。社區層面的影響因素則包含社區衛生服務中心提供的環境支持以及社區工作的壓力。本研究將基于社會生態學理論模型來探討社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為實施的影響因素及其之間的相互作用路徑。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

上海市20家參與骨質疏松規范化管理和診療的社區衛生服務中心的醫護工作者。調查對象入選標準：①調查期間在該社區衛生服務中心上班并持有醫師或者護士執業證，知情同意愿意配合此研究，且工作年限滿一年；②意識清楚，有閱讀能力；③與調查人員溝通無障礙。

1.2 樣本量計算與抽樣

本次研究將在 2014 年申報上海市骨質疏松規范診療的40家社區衛生服務中心中, 隨機抽取其中的20家社區衛生服務中心開展，采用方便抽樣的方法抽取上海市20家參與骨質疏松規范化管理和診療的社區衛生服務中心的醫護工作者進行調查。按照現況調查的抽樣樣本含量計算方法，結合文獻回顧，社區醫護人員的骨質疏松癥接診率為36%左右[10]，設容許誤差ε為 0.1p，α=0.05 計算，n=400(1-p)/p=400(1-0.36)/0.36=711人，計算得到的樣本含量為 711 例，考慮到研究中拒訪率為15%左右，本次調查最終樣本量確定為 840 人，平均一家社區衛生服務中心納入42名醫護人員開展研究。

1.3 問卷設計

采用現場問卷調查法，經文獻檢索參考，形成初期量表和問卷，經過專業醫學專家和該領域專家教授檢驗內容實用性和一致性，結合實際情況形成正式問卷。

1.3.1社會人口學信息：社區醫護人員社會人口學特征包括性別、年齡、職稱、工作年限等。

1.3.2社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為量表：該量表為自制量表，經過效度和信度分析[16]，證明具有較好的信效度可用于本次調查研究。此量表共18個條目，采用Likert 5級評分法進行測量，分別為：完全能做到計5分，基本都能做到計4分，有時能做到計3分，基本不能做到計2分，不能做到計1分。將醫護人員骨質疏松癥社區管理行為單項目平均得分按照≥4分以及<4分分成二分類，≥4分表示醫護人員基本能實施社區骨質疏松癥社區管理行為；<4分表示不能實施社區骨質疏松癥社區管理行為。

1.3.3基于社會生態學理論社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為的影響因素：(1)人際水平的影響因素。①骨質疏松癥預防相關知識：骨質疏松癥預防相關知識量表由2012年修訂版骨質疏松知識量表(osteoporosis knowledge tests，OKT)[17]，共32道題目，答對1題計1分，總得分越高代表骨質疏松認知水平越高，根據答對率≥75%和<75%，將社區醫護人員分為兩類，分別為骨質疏松癥預防相關知識掌握良好和掌握較差。本量表內部一致性信度：0.666。②危險因素識別技巧：該量表改編自發布與國際骨質疏松基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)的骨質疏松危險因素，包括不可變因素、可變因素以及相關疾病因素等共計22個條目，答對1題計1分，總得分越高代表骨質疏松認知水平越高，根據答對率≥75%和<75%，將社區醫護人員分為兩類，分別為危險因素識別技巧掌握良好和掌握較差。本量表內部一致性信度：0.886。③診斷技巧：采用自制的量表，共7個條目用來測量被調查人員的規范化診療技能，答對1題計1分，共7分。得分越高代表診療技巧水平越高，根據答對率≥75%和<75%，將社區醫護人員分為兩類，分別為診療技巧掌握良好和掌握較差。本量表內部一致性信度：0.625。(2)個人水平的影響因素。①骨質疏松癥社區管理的態度：改編自骨質疏松健康信念量表(osteoporosis health beliefs scale，OHBS)[18]，共10個條目包括疾病的易患性、嚴重性以及疾病管理障礙。采用李克特5點計分法從“非常不贊同”到“非常贊同”5個量度，共50分。所有條目得分的總和越高，表示診療態度越好。每條目平均得分4分及以上表示骨質疏松癥社區管理的態度基本贊同及完全贊同，定義為診療態度積極。本量表內部一致性信度：0.833。②自我效能：本量表共7個條目用于測量被調查的醫護人員實施骨質疏松癥社區管理行為的期望，采用李克特5點計分法從“不能做到”到“完全能做到”5個量度，共35分。所有條目得分的總和越高，表示自我效能越高。每條目平均得分4分及以上表示認為自己基本都能做到，定義為自我效能高。本量表內部一致性信度：0.968。(3)社區水平的影響因素。①社區服務中心對骨質疏松癥社區管理的環境支持：本量表共5個條目用于評價社區醫護人員所在的社區服務中心對社區醫護人員骨質疏松社區管理工作實施所提供的環境支持是否充足，量表分為3個量度，分別為 “不能”“不知道”“能”，共15分。所有條目得分的總和越高，表示社區支持越充足。每條目平均得分2分以上定義為社區服務中心對骨質疏松癥社區管理工作的環境支持充足。本量表內部一致性信度：0.853。②社區工作壓力：該量表來源于Caplan等[19]于1975年提出的包括工作負荷、角色沖突、角色模糊以及技能使用四維度的工作壓力量表。受試者根據自己感覺到壓力的頻率來選擇答案，頻率“從不”到“一直”7個量度，共91分，所有條目得分的總和越高，表示工作壓力越大。每條目平均得分3分及以下定義為工作壓力較小。本量表內部一致性信度：0.880。

1.4 質量控制

調查人員經過統一培訓，問卷填寫前充分說明調查的目的和要求，并反復強調調查的匿名性，打消被調查者的顧慮，取得充分合作；問卷由調查者現場發放，使用統一指導語向研究對象解釋問卷內容及填寫方法，由社區衛生服務中心醫護人員自行填寫后，當場回收問卷。由調查研究負責人強調問卷填寫的完整性，要求不要缺項、漏項。問卷回收后剔除廢卷，對有效問卷進行數據錄入。

1.5 統計學分析

原始問卷經由調查者審核，將不合格問卷進行剔除，所有有效問卷通過Epidata3.1進行數據錄入。采用SPSS 23.0對數據進行初步分析，社區醫護人員的社會人口學特征和骨質疏松癥社區管理行為影響因素采用人數(百分比)進行統計描述。采用Logistic回歸對人口學特征與社區醫護人員骨質疏松癥社區管理實施情況的關系進行單因素分析。研究影響因素與社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為實施情況的關系時，采用Logistic回歸先對各影響因素進行單因素分析，再進行非條件多因素Logistic回歸分析。研究影響因素對社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為實施作用路徑時，采用AMOS 23.0對數據進行遞歸模型的路徑分析。

2 結果

2.1 社區醫護人員社會人口學特征及其與骨質疏松癥社區管理實施的關系

本研究共發放問卷840份，回收有效問卷833份，有效回收率99.17%。社區醫護人員社會人口學特征及其與骨質疏松癥社區管理實施的關系如表1所示。被調查的833名醫護人員的平均年齡為36.3歲(19～65歲)，其中16.70%的醫護人員年齡在45歲及以上；平均工作年限為14.4年(1～45年)，其中47.20%的醫護人員工作年限達到了15年及以上。77.90%的被調查醫護人員為女性，而68.80%的醫護人員的學歷是本科及以上水平。被調查的醫護人員中全科醫生占44.70%，預防保健醫生占11.90%，護士為43.50%。一半以上(56.90%)的醫護人員的職稱是中級及以上。

經單因素Logistic回歸分析，6個社會人口學特征對醫護人員骨質疏松癥社區管理實施的影響均無統計學意義(P>0.05)。

表1社區醫護人員社會人口學特征及其與骨質疏松癥社區管理實施的關系

Table1Social demographic characteristics of community health care workers and their relationship with osteoporosis community management implementation

社會人口學特征人數/%基本能實施骨質疏松癥社區管理行為人數/%ORu(95%CI)性別 男184/22.1074/40.221 女649/77.90305/47.001.32(0.95,1.84)年齡/歲 <45 694/83.3323/46.541 ≥45139/16.756/40.290.78 (0.54,1.12)文化程度 大專及以下260/31.20119/45.771 本科及以上573/68.80260/45.380.98(0.73,1.32)職業 全科醫生372/44.70173/46.510.87(0.65,1.17) 預防保健醫生99/11.9050/50.511.17(0.75,1.83) 護士362/43.50156/43.091職稱 初級359/43.10167/46.521 中級及以上474/56.90212/44.730.93(0.71,1.23)工作年限/年 <15440/52.80211/47.951 ≥15393/47.20168/42.750.81(0.62,1.07)骨質疏松癥社區實施現狀 基本能實施379/45.50 基本不能實施454/54.50

注：ORu: 單因素Logistic回歸得到的OR值。

2.2 基于社會生態學理論的社區醫護人員骨質疏松癥社區管理實施的影響因素分布

在人際水平的影響因素方面，超過3/4(78.00%)的社區醫護人員對骨質疏松癥預防相關知識的知曉較差，而對于骨質疏松危險因素的識別和診斷技巧的掌握良好的醫護人員超過一半，分別為68.40%和63.30%。在個人水平的影響因素方面，僅有1/4左右(24.80%)的社區醫護人員的骨質疏松癥社區管理態度積極，而自我效能較高的社區醫護人員占56.50%。在社區水平的影響因素方面，超過一半(54.1%)的社區醫護人員認為所在社區提供的環境支持不足，絕大多數(89.30%)的社區醫護人員覺得工作壓力較大。見表2。

2.3 基于社會生態學理論的影響因素與社區醫護人員骨質疏松癥社區管理實施的關系

單因素Logistic回歸結果顯示，7個因素對社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為的影響均有統計學意義，其中工作壓力越大，社區醫護人員越不能實施骨質疏松癥的社區管理行為(OR=0.43，95%CI=0.27～0.68)，其余影響因素均是社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為實施的促進因素，其中自我效能對社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為的影響最大(OR=10.56，95%CI=7.54～14.81)。多因素Logistic回歸結果顯示僅有3個因素有統計學意義，骨質疏松癥危險因素識別技巧(OR=1.66，95%CI=1.14～2.42)，自我效能(OR=8.39，95%CI=5.90～11.92)，骨質疏松癥社區管理的社區醫院環境支持(OR=1.65，95%CI=1.19～2.29)。

2.4 影響因素遞歸關系的路徑分析

經多因素Logistic回歸，對社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為實施的影響有統計學意義的3個變量(骨質疏松癥危險因素識別技巧、自我效能和社區服務中心對骨質疏松癥社區管理工作的環境支持)之間的相互作用以及對骨質疏松癥社區管理行為實施的作用如圖1所示。危險因素識別技巧和社區服務中心對骨質疏松癥社區管理工作的環境支持之間的相關系數為0.23(P<0.01)，它們兩個對自我效能的路徑回歸分別為0.16和0.26(P<0.01)。3個變量對社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為實施的路徑回歸系數分別為0.08、0.11和0.60(P<0.01)，其中自我效能對社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為實施的路徑回歸系數最大。表明危險因素識別技巧和骨質疏松癥社區管理的社區醫院環境支持可以直接作用于社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為實施，也可以經由自我效能的中介作用間接作用于社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為實施，且主要是通過間接效應作用于社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為的實施。而自我效能只能直接作用于社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為實施。

3 討論

本研究中社區醫護人員骨質疏松癥社區管理實施率為45.5%，不足一半。北京的一項調查研究顯示約36%的社區醫護人員接診過骨質疏松癥患者[10]，略低于本次研究。這可能是因為本研究中定義的社區管理不僅僅包含社區醫護人員對患者的接診，還包括對社區老年人及高風險人群的健康宣教，而且由于社區醫護人員對骨質疏松癥診療篩查和診療技巧掌握較差[20]，導致骨質疏松癥漏診和誤診，所以社區骨質疏松癥的接診率和社區管理實施率應高于36%。

表2基于社會生態學理論的影響因素的現狀及其與社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為實施的關系

Table2The status of influencing factors based on social ecological theory and their relationship with community health care workers′ behavior in the implementation of osteoporosis community management

變量人數/%基本能實施骨質疏松癥社區管理行為人數/%ORu(95%CI)ORm(95%CI)骨質疏松癥預防知識知曉情況 較差(正確率<75%)650/78.00281/43.2311 良好(正確率≥75%)183/22.0098/53.561.51(1.09,2.11)?1.06(0.71,1.57)骨質疏松癥危險因素識別技巧 較差(正確率<75%)263/31.6084/31.9411 良好(正確率≥75%)570/68.40295/51.752.29 (1.68,3.11)??1.66(1.14,2.42) ?診斷技巧 較差(正確率<75%)306/36.70112/36.6011 良好(正確率≥75%)527/63.30267/50.661.78(1.33,2.37)??1.15(0.81,1.64)骨質疏松癥社區管理態度 態度消極(平均分<4分)626/75.20268/42.8111 態度積極(平均分≥4分)207/24.80111/53.621.55(1.13,2.12)??1.12(0.77,1.63)自我效能 自我效能低(平均分<3分)362/43.5060/16.5711 自我效能高(平均分≥3分)471/56.50319/67.7310.56(7.54,14.81)??8.39(5.90,11.92)??社區服務中心對骨質疏松癥社區管理工作的環境支持 支持不足(平均分≤2分)451/54.10152/33.7011 支持充足(平均分>2分)382/45.90227/59.422.88(2.17,3.82)??1.65(1.19,2.29)??工作壓力 壓力較小(平均分≤3分)89/10.7057/64.0411 壓力較大(平均分>3分)744/89.30322/43.280.43(0.27,0.68)??0.74(0.44,1.26)

注：ORu：單因素Logistic回歸得到的OR值；ORm：多因素Logistic回歸得到的OR值；*P<0.05；**P<0.001。

圖1 社區醫護人員骨質疏松癥社區管理行為實施路徑分析Fig.1 Path analysis of the behaviors in the implementation of community management for osteoporosis among community health care workers注：**P<0.01。

本次調查研究中僅有22%的社區醫護人員骨質疏松癥預防相關知識認知良好(正確率≥75%)，一項采用同樣量表針對護士的調查顯示正確率高于60%的僅有10.3%[15]，這與他們僅選取護士作為調查對象有關。另外幾項針對社區醫護人員對骨質疏松癥預防相關知識的調查也同樣反映出目前我國社區醫護人員對骨質疏松癥預防知識掌握較差這一現狀，這與缺乏相關專業系統的培訓是密切相關的[21-22]。對于骨質疏松癥危險因素識別技巧以及診斷技巧，本次調查中社區醫護人員掌握良好的比例超過了60%，明顯高于骨質疏松癥預防相關知識的認知，這可能因為社區醫護人員尚無骨質疏松癥預防遠重于治療的意識，社區工作中接觸更多的是骨質疏松患者，重視接診患者過程中的診療忽視了對社區居民的預防。

對于將近3/4的社區醫護人員骨質疏松防治態度較不積極以及超過一半的社會醫護人員認為社區所給予的開展骨質疏松癥社區管理工作的環境支持不足這一現狀，在當前國內社區工作中是普遍存在的。相較于高血壓、糖尿病、冠心病等常見的慢性疾病來說，目前不管是各級醫療機構、醫務工作者還是社區居民自身，對骨質疏松癥的關注度不足，也尚未意識到骨質疏松癥防治工作的迫切性[23]。

社會生態學理論是1979年由美國學者Bronfenbrenner提出[24]，在1988年由Mcleroy進一步發展補充為個人、人際、組織、社區及社會政策等5個相互作用進而影響個人行為的理論框架[25]。基于社會生態學理論，本研究制定了個人、人際以及社區3個層面影響社區醫護人員骨質疏松癥社區管理實施的因素。經多因素二元Logistic回歸，最終是個人層面的自我效能，人際層面的危險因素識別技巧以及社區層面的社區服務中心對骨質疏松癥社區管理工作的環境支持3個因素均可促進社區醫護人員骨質疏松癥社區管理的實施，其中個人層面的自我效能對社區醫護人員骨質疏松癥社區管理的促進作用最大。經路徑分析，自我效能通過直接效應作用于社區醫護人員骨質疏松癥社區管理的實施，而社區環境支持和危險因素識別技巧的直接效應較小，主要通過自我效能的中介效應來作用于社區醫護人員骨質疏松癥社區管理的實施，反映了社會生態學理論中各層面的因素的相互作用途徑。

本次研究中自我效能對社區醫護人員骨質疏松癥社區管理實施促進作用的重要地位體現了社會認知理論中認為自我效能的核心地位，它是影響個人行為實施的重要決定性因素[13]，個體的自我效能越高，越有可能堅持實施行為。這也與在社區居民中自我效能與骨質疏松癥自我管理的關系符合[26]。相關行為干預研究也證實了社會支持與自我效能呈正相關關系[27]，同時也指出社會支持對個體的行為實施有直接作用，亦可通過自我效能的中介作用來間接作用[28-29]。這也就驗證了本研究中社區衛生服務中心提供的環境支持對社區醫護人員骨質疏松癥社區管理的直接和見解作用。根據“知-信-行”理論中認為知識是形成積極、正確的健康理念與態度的基礎，進而改變行為[30]。本研究中危險因素識別技巧掌握越好，可以提高社區醫護人員社區管理的自我效能，進而提高骨質疏松癥社區管理的實施率與該理論相吻合。同時，當醫護人員識別危險因素技巧越好可以更好更準確地實施骨質疏松癥社區管理工作。

本研究尚存在一些不足之處。第一，雖然通過隨機抽樣的方法選取了20家社區，但在各自社區采用的是方便抽樣的方式選取被調查的醫護人員，隨機性有所欠缺。第二，本研究僅在上海市部分社區開展調查，因此結論的外推性不足。第三，由于目前國家關于社區慢性疾病防治管理工作并未將骨質疏松癥納入工作范疇中，因此社區對骨質疏松癥健康管理工作尚缺乏嚴格有效的指導政策和管理策略。基于此現狀，本研究尚缺乏社區骨質疏松癥健康管理指導政策、醫護工作人員獎懲制度及績效考核等因素對社區醫護人員骨質疏松癥健康管理實施影響的探討，尚需進一步研究來明確這些因素對社區醫護人員骨質疏松癥社區健康管理工作實施的影響。

本研究首次采用社會生態學理論探討醫護工作者社區管理實施行為的影響因素，可以從個人、人際以及社區3個層面深入探討影響因素的相互作用，這也提示在進行干預的時候不僅僅局限于個人內在因素的干預，應結合環境的作用進行多層面的針對性干預。本研究提示，應該通過專業系統的培訓來提高社區醫護人員骨質疏松癥社區管理技巧，通過宣傳來引起政府、醫療機構、醫務工作者對骨質疏松癥的關注，加大社區對骨質疏松癥社區管理工作的支持，進而提高醫護人員的自我效能，促進社區醫護人員對骨質疏松癥社區管理工作有效的實施，與上級三甲醫院構成健康管理網絡，促進骨質疏松預防診治工作的有條不紊進行。