顯微內(nèi)窺鏡下椎管減壓椎間融合治療腰椎失穩(wěn)癥近期療效分析

曲小雨

顯微內(nèi)窺鏡下椎管減壓椎間融合治療腰椎失穩(wěn)癥近期療效分析

曲小雨

目的探討顯微內(nèi)窺鏡下椎管減壓、椎間植骨融合治療腰椎失穩(wěn)癥的臨床療效方法本組共48例，采用顯微內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓、植骨、椎問(wèn)融合器置入融合治療結(jié)果術(shù)后癥狀及體征均有不同程度緩解。優(yōu)24例，良20例，可4例。術(shù)中、術(shù)后均無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生結(jié)論該方法具有創(chuàng)傷小、早期療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，長(zhǎng)期療效需進(jìn)一步隨訪觀察。

腰椎失穩(wěn);顯微內(nèi)窺鏡;手術(shù)治療

退變性滑脫是指椎弓完整但由于椎小關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎引起的椎體滑移，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、嚴(yán)重畸形和致殘性疼痛，特別是合并椎管狹窄癥者常出現(xiàn)一些下肢癥狀或馬尾癥狀。我院于2006年7月至2010年12月在顯微內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)治療腰椎失穩(wěn)癥患者48例，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例共48例，病程4個(gè)月至6年，平均2.5年，其中男20例，女28例，年齡42～72歲，平均56歲。術(shù)前臨床表現(xiàn)均有活動(dòng)后下腰部疼痛，間歇性跛行，步行距離10～800 m，平均300 m，采用White提出的腰椎失穩(wěn)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］作為病例入選標(biāo)準(zhǔn)，腰椎動(dòng)力位X線片上測(cè)量相鄰椎間水平移位≥4 mm，或角度變化≥11°，本組病例有雙下肢癥狀者38例，有單下肢癥狀者10例，均為單節(jié)段失穩(wěn)。全部病例行腰椎正側(cè)位、左右側(cè)斜位，前后屈伸位X線檢查，提示椎體滑移不超過(guò)I度，常規(guī)CT掃描均存在中央管和(或)單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根管不同程度的狹窄。其中L3/44例，L4/539例，L5/ S15例。

1.2 手術(shù)方法所有患者均在全麻下手術(shù)，患者俯臥位于手術(shù)臺(tái)“U”型胸腹墊上，為增加椎板間隙寬度，所有患者均采取屈髖屈膝各45°使腰椎平直，常規(guī)消毒鋪巾，先用C型臂X線機(jī)定位病變椎體，無(wú)誤后距棘突連線旁病變間隙癥狀重的一側(cè)做一小切口，切開(kāi)皮膚，皮下，顯露至筋膜后將切口拉向棘突側(cè)，縱行切開(kāi)筋膜，此切口距棘突旁0.5～1.0 cm，鈍性分離肌肉達(dá)椎板間隙表面，由小到大逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠埽⒎€(wěn)定的工作通道，連接成像監(jiān)視系統(tǒng)，冷光源，并調(diào)整焦距至視野清晰狀態(tài)，顯微內(nèi)窺鏡下將工作套管調(diào)整至椎板間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣，再次C型臂X線機(jī)定位病變椎間隙，常規(guī)鏡下開(kāi)窗減壓，切除肥厚的黃韌帶，擴(kuò)大狹窄神經(jīng)根管、松解神經(jīng)根，解除神經(jīng)根的壓迫，然后從棘突基底向?qū)?cè)減壓，以擴(kuò)大中央椎管進(jìn)行椎管減壓，硬膜囊膨脹、恢復(fù)搏動(dòng)，表示受壓迫的硬膜囊已減壓成功，退出成像監(jiān)視系統(tǒng)及光源和套管。將皮膚切口拉向外側(cè)，距棘突旁3.0～3.5 cm處再做一筋膜切口，鈍性分離達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處，再次建立穩(wěn)定的工作通道，連接成像監(jiān)視系統(tǒng)，冷光源，顯微內(nèi)窺鏡下用雙極電凝及髓核鉗清理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面及其外側(cè)表層軟組織，C型臂X線機(jī)定下，于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣插入克氏針至椎間盤(pán)，用椎板咬骨鉗咬除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣皮質(zhì)，分別用剝離子、角度刮匙及解剖器分離軟組織。緊帖關(guān)節(jié)突外緣顯露椎間孔出口，用板狀拉鉤牽拉橫突間組織，別向外上方及外下方剝離，此時(shí)便可顯露椎間盤(pán)，常規(guī)切除髓核，再繼續(xù)使用刮匙及專用絞刀清理殘余髓核及軟骨板，在原工作通道的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)張切口，使用自制的套管(直徑26 mm)建立工作通道，將剛才鏡下開(kāi)窗減壓，所得碎骨塊制成骨粒用于椎間植骨，如植骨不夠可選用同種異體骨植骨，以使植骨量足夠，保證椎間融合，將制備好的碎骨粒用導(dǎo)入器推人椎間隙前方及兩側(cè)，選擇高度12～14 mm，長(zhǎng)度20～22 mm的椎間融合器，緊密嵌入，再次正側(cè)位透視見(jiàn)融合器位置滿意后，生理鹽水沖洗切口，放置引流條，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～7 d，臥床休息，鼓勵(lì)患者行雙下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈，直腿抬高等功能訓(xùn)練，24～48 h拔除引流條。2周后拆線。6周后佩帶預(yù)先定做的支具下地活動(dòng)。支具保護(hù)4個(gè)月。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查X線片1次，觀察椎間融合器有無(wú)移位及融合情況。

2 結(jié)果

本組48例均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)神經(jīng)根、硬膜囊損傷，無(wú)感染等并發(fā)癥。術(shù)后患者癥狀及體征均有不同程度緩解，隨訪6～18個(gè)月。平均12個(gè)月。按Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)早期療效［2］，本組:優(yōu)24例，(優(yōu).無(wú)腰腿痛、無(wú)活動(dòng)受限)，良20例，(良，偶有腰或腿痛、不影響工作和生活)，可4例，(可，功能有所改善，但有間歇性疼痛，不得不改變工作和生活)，優(yōu)良率為91.6%。37例隨訪超過(guò)9個(gè)月的患者過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線片示椎體間無(wú)移位，均見(jiàn)椎間隙變模糊。

3 討論

診斷腰椎失穩(wěn)癥常用的三個(gè)臨床試驗(yàn)［3］:①不穩(wěn)試驗(yàn);②疼痛試驗(yàn);③腰部斷裂恐懼癥，影像學(xué)檢查可為腰椎失穩(wěn)癥提供直接的依據(jù)，椎間移位，退變性椎間隙變窄，動(dòng)力片見(jiàn)椎體間移位4 mm以上，椎間孔狹小，結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷并無(wú)多大困難。腰椎失穩(wěn)癥保守治療效果常不滿意，目前被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的是腰椎失穩(wěn)常繼發(fā)椎管狹窄，減壓而不融合比減壓+融合的遠(yuǎn)期效果差，椎間融合技術(shù)結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎失穩(wěn)癥，能恢復(fù)椎間高度，糾正椎間滑移，提高融合率，內(nèi)固定可能導(dǎo)致過(guò)多的負(fù)荷集中在相鄰節(jié)段，從而加速其退變，但對(duì)預(yù)后沒(méi)有確定的改善，且增加了手術(shù)費(fèi)用和并發(fā)癥。如何能克服傳統(tǒng)椎管減壓、椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的弊端，又能實(shí)現(xiàn)椎管減壓、椎間融合的目的。1997年Foley和Smithl研制出經(jīng)后路椎板間顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)十幾年的臨床應(yīng)用與探索，在顯微內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行減壓與融合從技術(shù)角度看是可行的，有選擇性椎管減壓、椎間融合術(shù)，既可獲得有效減壓，又能重建節(jié)段性穩(wěn)定，保留部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對(duì)相鄰節(jié)段的穩(wěn)定性影響小，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有重要意義，故適應(yīng)于腰椎失穩(wěn)伴節(jié)段狹窄或I度以內(nèi)退變性滑脫。

本術(shù)式鏡下操作更方便，損傷小，不易造成神經(jīng)根損傷。但操作中應(yīng)注意:為了提高融合率，殘余髓核及軟骨板應(yīng)盡可能清除干凈，植骨量宜大些以利植骨融合，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，椎體間滑移大于I度者應(yīng)視為禁忌證。

本組退行性腰椎失穩(wěn)癥病例的治療實(shí)現(xiàn)了具有創(chuàng)傷小、早期效果好等優(yōu)點(diǎn)，但時(shí)間尚短，仍需繼續(xù)觀察改進(jìn)，該技術(shù)會(huì)進(jìn)一步得以完善，成為一種安全、有效的治療方法。

［1］White AA.Clinical Biomechanies of the Spine.Philadelphia，PA: Lippincott，2008:2345．

［2］kotilainen E.Long-term outcome of patients suffering fromclinical instability after mierosu eal treatment of lumbar discherniation.Acta Neuroehir，2008，150(2):120．

［3］Foley KT.Microendoscopic discectomy．Techniquesin Neurosurgery，2007，13(4):301-307．

473000河南省南陽(yáng)醫(yī)專第一附屬醫(yī)院