大數據分析在醫院醫保管理應用

聶歆贏

【摘 要】大數據時代的到來，因其具有大量、高速以及多樣性，改變了民眾的衣食住行，任何一個行業概莫能外，如何應用大數據優勢，結合以往醫療數據應用方法的實踐經歷，站在醫院領導、醫保管理部門以及醫務人員的角度上，分析醫療大數據的應用需求，探討醫藥費用控制以及醫保結算控制，以實現醫保費用監控全方覆蓋，令醫保額度使用更加合理規范。

【關鍵詞】大數據;臨床知識庫;數據分析;醫保結算

【中圖分類號】R19【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）20--02

引言：目前醫保大數據發展面臨著信息不準確、缺少規劃化的行業數據標準，加之醫療行業對數據價值認識以及應用有限，對應的法律政策也亟待完善，導致數據信息共享與交流等存在問題，這均為大數據在醫保管理中所面臨的挑戰。但是目前互聯網+時代下，醫保大數據應用的觀念已經深入人心，尤其是行業會議以及相關政策的不斷頒布，政府以及醫保管理部門對醫保大數據的重視程度不斷提升，其應用對政府而言是生產力，對醫療行業而言是成本效益，上述因素對深掘 醫保數據運用價值而言，無疑是發展機遇。如何利用大數據，推動醫保管理革新，令其更好的服務于人民群眾以及醫保事業，以促進民生改善意義重大。為此，論文建立醫保數據系統，以推動大數據在醫保管理中的應用。

1 系統建立需求分析

就目前我國在醫保管理的現狀而言，經過近四年的改造，對醫保病人的收入結構分析，發現門診收入中藥品、檢驗、檢查位居門診收入的前三位，而藥品、材料、檢驗位列為住院收入前三位。經過對相關文獻進行檢索與學習發現，目前醫保費用的控制管理系統基本由事前、事中以及事后三個過程模塊構成。本文所研究的公立大型綜合醫院的信息化醫保管理系統需要包含醫保費用控制管理知識體系，對每一個來我院進行診療的患者的治療規范程度以及處方開藥合理性進行檢查，以便更加清晰了解醫保費用的支出合理性，令醫院能夠站在主動角度上實施醫保費用的控制。

2 系統設計以及初探

2.1 系統設計 立足醫院管理的實際情況出發，綜合了解醫院綜合管理需求，建立起包含了醫保管理、醫保結算審核、醫保額度管理、醫保審核以及醫保知識管理庫等模塊的醫保管理體系，以網絡以及信息作為支撐，令該平臺得以合理使用。醫院決策管理系統將各個系統中零散且儲存形式多樣的數據進行整合，根據不同的專業關注進行篩選后劃分，實現數據的篩選、加工、處理等。另外，根據數據獲取的途徑進行自動配置，以實現各個應用程序以及對應系統進行接口，以實現歷史數據分析。

2.2 系統功能 在論文所涉及的醫保管理系統中，需要與醫院的門急診、住院部進行接口，令臨床醫生能夠實時掌握當前醫保指標使用情況，及時作出處方調整。首先，醫保辦需要在年初在系統進行醫院年度總費用的設定，并將科室的業務總量以及上年度中醫保費用分布情況予以列明。其次，臨床醫生在給與病人開設處方以及檢驗檢查單據時，需要調用醫保知識庫接口，根據醫保使用事前編制的規則智能提醒存在不合理的項目開設現象，建立醫生予以修改。第三，醫生有權限實施查閱當月醫保指標使用情況，針對每一筆費用系統均能夠實施更新，同時，系統對不符合醫保報銷范圍的科目進行提醒。最后，醫保管理處能夠在醫保管理決策系統中針對醫院以及科室、醫生的目前以及過往情況予以數據分析，根據綜合評分，給與各個得分較低臨床科室、醫生進行重點檢查，予以指導與培訓。系統實現數據層層關聯，通過查閱某個藥品，某個病人以及某張處方的醫保指標是否超標。該系統實現整個醫院的醫療流程用藥以及檢查檢驗等全面數據調取以及監控。

3 推進大數據分析在醫保管理中的非技術性措施

3.1醫保 大數據應用的保障機制建設。統籌與整合醫保系統系統，將醫保結算平臺，醫保支付方式、醫保監控平臺，大病補充醫療平臺進行統一，實現系統調度，強化醫保內部的統籌與外部的協調配合，實現部門之間的信息透明與共享，有力推動醫保 大數據建設與應用。

3.2 加強數據安全管理。醫保數據事關患者隱私，同時包含了用人單位信息、定點醫療合作單位、藥品生產企業等信息，需要在大數據應用中明確對應的法律以及政策體系，保障大數據在應用中的安全以及保密規定，建立起醫保人員的個人隱私保護制度。

3.3強調數據調取與應用。如上文所述，需要政府部門牽頭建立起多部門數據共享平臺，實現醫保一站式結算服務平臺，令醫保管理、醫院端口、藥品供應商、綜合管理等數據實現共享共用。

3.4加強專業人才培養。需要培養或或者是引進一批專業的，懂得大數據、會用大數據的管理人才，其不但懂得醫保業務，還能綜合利用大數據管理應用服務，通過構建起醫?；A數據庫以及監控管理服務綜合信息系統，實現線上以及線下結合的綜合應用管理服務平臺，以保證醫?；鸬陌踩裕嵘t保精確化管理，實現對民眾的精細化服務。

4 論文小結

論文基于醫保費用管理的實際出發，運用大數據分析 技術，從技術以及非技術兩個方面著手分析，如何將大數據應用到醫保管理中，實現醫院的醫保管理效率。結合政府政策文件以及相應的管理規范 機制，不斷完善醫保費用控制政策，引導醫療工作者的醫保指標應用更加合理科學，有助于各個部門對相關該和措施深化推動，實現醫保管理的良性循環。

參考文獻

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