閉孔疝的臨床診斷與外科治療

楊濤 曲世華

【摘 要】目的：探討閉孔疝的臨床特點(diǎn)、診斷方法及外科治療經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2015年1月至2018年8月，醫(yī)院收治的6例閉孔疝患者的臨床資料，分析病例特點(diǎn)。結(jié)果：6例患者均痊愈出院。平均手術(shù)時(shí)間（77.5±29.2）min，術(shù)中平均出血量（42.5±30.9）ml，平均住院時(shí)間（11.5±2.4）d。1例術(shù)后切口脂肪液化，1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，對(duì)癥處理后均愈合。結(jié)論：閉孔疝是臨床少見疾病，臨床誤診、漏診率極高，CT檢查可早期明確診斷。

【關(guān)鍵詞】閉孔疝;疝修補(bǔ)術(shù);診斷;外科治療

【中圖分類號(hào)】R656.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）20--01

一、資料與方法

1.一般資料： （1） 基本資料：2015年1月至2018年8月， 醫(yī)院收治的6例閉孔疝患者行急診手術(shù)治療， 根據(jù)臨床表現(xiàn)、CT征象和手術(shù)結(jié)果， 對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析。閉孔疝患者6例， 均為女性， 年齡66～89歲， 平均 （81.3±9.0） 歲， 患者均有多次妊娠 （3～5次） ， 體型均消瘦， 體質(zhì)量36.0～62.0 kg， 平均 （50.7±9.6） kg， 體質(zhì)量指數(shù)為 （20.37±3.86） kg/m2， 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為1～6 d， 平均 （3.2±1.7） d， 6例均為右側(cè)。（2） 臨床表現(xiàn)：6例均有急性腸梗阻癥狀， 其中腹痛以中下腹痛為主， 5例患者患側(cè)腹股溝內(nèi)側(cè)有包塊， 5例伴有患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)放射痛， 3例患者伴有Howship-Romberg征陽(yáng)性。（3） 術(shù)前檢查：4例患者入院前急診腹部X線檢查顯示整個(gè)腹部有小腸梗阻表現(xiàn)。6例患者術(shù)前腹部CT檢查小腸明顯擴(kuò)張積氣、積液， 伴多個(gè)氣液平， 嵌頓于閉孔外肌和恥骨肌之間的大小不等腫塊， 疝囊內(nèi)容物為嵌頓小腸， 表現(xiàn)為小腸壁水腫增厚， 小腸積氣、積液。其中5例于閉孔外肌和恥骨肌顯示低密度包塊。CT檢查提示閉孔疝繼發(fā)性腸梗阻 （圖1， 2）。

2.方法：本組6例均行急診手術(shù)治療， 取下腹部正中切口， 術(shù)中證實(shí)為閉孔疝。疝內(nèi)容物均為小腸， 術(shù)中切開閉孔管內(nèi)口的筋膜以松解嵌頓， 6例患者嵌頓腸管腸管壁均有不同程度的水腫、滲出， 均未發(fā)生壞死， 將嵌頓小腸觀察10 min， 確定嵌頓腸管血運(yùn)恢復(fù)將其還納入腹腔， 游離、結(jié)扎疝囊， 荷包縫合閉孔內(nèi)肌及閉孔筋膜， 封閉閉孔缺損。6例均只行單純修補(bǔ)， 未放置網(wǎng)片。

二、結(jié)果

6例患者平均手術(shù)時(shí)間 （77.5±29.2） min， 術(shù)中平均出血量 （42.5±30.9） ml， 1例術(shù)后切口脂肪液化1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染， 對(duì)癥處理后均愈合。6例患者均痊愈出院， 住院時(shí)間9～16 d， 平均 （11.5±2.4） d。6例患者出院后均隨訪， 隨訪時(shí)間為3～44個(gè)月， 平均 （19.5±14.7） 個(gè)月， 無(wú)疝復(fù)發(fā)。

三、討論

術(shù)前診斷閉孔疝， 難度較大， 臨床上， 患者以腹脹、腹痛、嘔吐等為主要表現(xiàn)， 其內(nèi)容物多位于小腸腸壁。同時(shí)， 患者大腿內(nèi)側(cè)與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)伴有局部刺痛、麻木與異常的感覺， 咳嗽情況下， 腹壓增加， 以上癥狀有所加重， 然而， 若髖關(guān)節(jié)位于屈曲、內(nèi)收或內(nèi)旋狀態(tài)下， 疼痛癥狀可得到緩解， 甚至消失， Howship-Romberg征 （閉孔神經(jīng)痛） 陽(yáng)性提示， 對(duì)診斷閉孔疝， 具有重要意義。同時(shí)， 肛門或陰道檢查， 若盆腔伴有觸痛， 或者表現(xiàn)為壓痛性腫塊， 為診斷閉孔疝， 提供可靠依據(jù)。如今， 腹部立位平片、超聲、疝囊造影和CT等， 均可用于診斷閉孔疝， 其中， 應(yīng)用較為廣泛的是CT。Zhang等學(xué)者， 首次報(bào)道了CT早期診斷閉孔疝， 目前， 術(shù)前行全腹部CT平掃日漸成為診斷閉孔疝的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 確診率高達(dá)80%。閉孔疝最常見的臨床癥狀是腸梗阻， 但既往多無(wú)手術(shù)史。由于早期表現(xiàn)可不典型， 同時(shí)由于老年病人反應(yīng)遲鈍， 對(duì)痛覺不敏感， 還可能受基礎(chǔ)疾病的干擾， 容易延誤診治。與大多數(shù)腹壁疝不同， 由于疝囊被恥骨肌覆蓋， 閉孔疝較少有體表觸及包塊。Howship-Romberg征是因疝囊壓迫閉孔神經(jīng)出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)或膝蓋內(nèi)側(cè)疼痛， 當(dāng)腹部用力， 大腿內(nèi)收時(shí)可使癥狀加重。Hannington-Kiff征即大腿內(nèi)收反射消失， 檢查方法為用食指在膝上5CM處越過(guò)內(nèi)收肌， 用錘叩擊可見內(nèi)收肌收縮， 但由于閉孔神經(jīng)受壓， 患側(cè)內(nèi)收肌反射消失。這2個(gè)體征均是閉孔疝較特異的體征， Losanoff等認(rèn)為后者特異性更高。但陽(yáng)性率各家報(bào)道不一， 低者僅為15%， 但高者則可達(dá)80%。此外， 在腹股溝韌帶下方皮膚發(fā)現(xiàn)有淤血對(duì)診斷也有一定的價(jià)值， 此為腸梗阻血性滲液逐層滲出所致。對(duì)于腸梗阻病人體檢時(shí)除常規(guī)檢查腹股溝區(qū)外， 建議行肛門指診， 以了解盆壁有無(wú)觸痛性腫塊， 協(xié)助診斷閉孔疝。在檢查方面CT及磁共振有較大的診斷價(jià)值， 特別是CT， 操作方便快捷， 目前應(yīng)用較為普遍， 其表現(xiàn)為在恥骨肌和閉孔外肌之間或閉孔外肌的上、中束之間或閉孔內(nèi)外肌之間可看到疝影， 且在疝影以上之腸管有腸梗阻征。Zhang等首次報(bào)道了CT可用于閉孔疝的早期診斷， 術(shù)前全腹部CT平掃已逐漸成為確診該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 確診率高達(dá)80%以上。故建議對(duì)原因不明腸梗阻的高齡老年患者 （尤其女性） ， 常規(guī)行急診腹部CT檢查， 有利于提高閉孔疝的術(shù)前確診率， 從而降低病死率。

綜上所述， 對(duì)于老年瘦小體弱患者出現(xiàn)不明原因的腸梗阻時(shí)， 應(yīng)及早行CT檢查以明確有無(wú)閉孔疝的發(fā)生， 早期確診， 及時(shí)手術(shù)， 提高治愈率。針對(duì)閉孔疝， 需及時(shí)給予臨床診斷， 采取切實(shí)可行的外科治療措施， 為患者生命安全提供保障， 減少并發(fā)癥， 控制死亡率。

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