公立醫(yī)院PPP模式應(yīng)用研究

趙智麗

摘 要：本文將從我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)狀所出現(xiàn)的問(wèn)題，引進(jìn)PPP模式對(duì)公立醫(yī)院改革的促進(jìn)，對(duì)PPP模式下醫(yī)院出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行探討，提出解決方案或思路，以促進(jìn)公立醫(yī)院科學(xué)合理地實(shí)行PPP模式。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;PPP模式;研究

一、公立醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)及PPP模式應(yīng)用必要性

我國(guó)政府職能轉(zhuǎn)變及醫(yī)療制度改革的需要，將PPP引入公立醫(yī)院改革范圍，以期增加公立醫(yī)院投入，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

（1）醫(yī)院資金來(lái)源。公立醫(yī)院籌資來(lái)源主要包括財(cái)政撥款、醫(yī)保結(jié)報(bào)、患者付費(fèi)、社會(huì)捐贈(zèng)和其他渠道。

（2）醫(yī)院的公益性質(zhì)。公立醫(yī)院具有公益性，非營(yíng)利性特點(diǎn)。醫(yī)院不把利潤(rùn)最大化當(dāng)作主要目標(biāo)，以居民健康和社會(huì)效益為主要追求目標(biāo)

（3）醫(yī)院的發(fā)展要求。因政府財(cái)力的限制，居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的增長(zhǎng)，我國(guó)出現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)與布局不合理、服務(wù)體系碎片化等問(wèn)題。國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開(kāi)展PPP模式試點(diǎn)，將更多的社會(huì)資本引入醫(yī)院建設(shè)，充分發(fā)揮雙方合作優(yōu)勢(shì)，提高公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理效率，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生更好地發(fā)展。

二、公立醫(yī)院PPP模式應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

1.PPP模式應(yīng)用情況

從總體上看，截止到2019年4月，全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)入財(cái)政部政府和社會(huì)資本合作中心項(xiàng)目庫(kù)的，登記在冊(cè)的醫(yī)療衛(wèi)生PPP項(xiàng)目共計(jì)255個(gè)，其中采取BOT模式占絕大多數(shù)，采取BOO、TOT、ROT、TOT+BOT等其他等模式相對(duì)較少。回報(bào)機(jī)制中，以可行性缺口補(bǔ)足居多，單純的政府付費(fèi)、使用者付費(fèi)相對(duì)較少。

PPP 模式的引入，有效緩解了財(cái)政資金對(duì)公立醫(yī)院投入不足的問(wèn)題，短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)的供給，為公立醫(yī)院管理注入了市場(chǎng)化管理的理念，相對(duì)提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給效率。

2.PPP模式應(yīng)用中存在的問(wèn)題

雖然目前我國(guó)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施PPP模式的數(shù)量在不斷增加，在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中，公立醫(yī)院PPP模式項(xiàng)目運(yùn)行出現(xiàn)一些常見(jiàn)問(wèn)題。

（1）項(xiàng)目運(yùn)作不規(guī)范、權(quán)利義務(wù)不明晰。有部分公立醫(yī)院在PPP模式下政府與社會(huì)資本談判過(guò)程中沒(méi)有改制醫(yī)院代表參加，雙方只簽訂了一個(gè)概括性的框架協(xié)議，涉及合作后很多細(xì)節(jié)問(wèn)題并沒(méi)有明確詳細(xì)的規(guī)定，醫(yī)院及職工利益的需求也沒(méi)有得到體現(xiàn)。

（2）管理機(jī)制不能與合作后醫(yī)院完全對(duì)接。如某公立醫(yī)院采取的是BOO合作模式，新的醫(yī)院已經(jīng)屬于民營(yíng)資本占股66%的“醫(yī)院管理公司”，但其仍然要按照以往公立醫(yī)院的模式進(jìn)行管理。

（3）存在政策性違約風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)醫(yī)改各種改革政策不斷出臺(tái)，如醫(yī)保控費(fèi)、醫(yī)保支付改革、招標(biāo)壓價(jià)、取消政府定價(jià)等措施都會(huì)對(duì)藥品價(jià)格、醫(yī)院收入產(chǎn)生極大影響。而且社會(huì)方與政府合作辦醫(yī)的相關(guān)政策仍然不夠具體明確，如果未來(lái)出臺(tái)相關(guān)法律政策文件，現(xiàn)有項(xiàng)目很可能存在違法違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)。

（4）公立醫(yī)院的價(jià)值評(píng)估范圍及方法未能準(zhǔn)確反映公立醫(yī)院的有形資產(chǎn)及無(wú)形資產(chǎn)的價(jià)值。在一些公立醫(yī)院的PPP項(xiàng)目中，往往只注重公立醫(yī)院的房屋、土地使用權(quán)、固定資產(chǎn)的價(jià)值，未包含公立醫(yī)院的品牌價(jià)值。

（5）回報(bào)機(jī)制的確定不合理即社會(huì)資本回報(bào)的每年額度、期限與政府可行性缺口補(bǔ)助額度及消費(fèi)者付費(fèi)的配比測(cè)算不科學(xué)，導(dǎo)致社會(huì)資本回報(bào)率低，周期長(zhǎng)，乃至虧損，政府卻按照固定可行性缺口不足付費(fèi)，未考慮社會(huì)民眾對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)需求增長(zhǎng)而應(yīng)當(dāng)相應(yīng)增加的補(bǔ)足問(wèn)題等。

三、影響公立醫(yī)院PPP模式應(yīng)用的因素分析

1.項(xiàng)目運(yùn)作因素分析

目前公立醫(yī)院PPP模式主要為兩類，融資型和民營(yíng)模式。無(wú)論采取何種模式，在項(xiàng)目運(yùn)作的過(guò)程中，均涉及各方利益的博弈：政府欲減量少付費(fèi);社會(huì)資本想盡早收回資本金且獲得相應(yīng)利潤(rùn)，希望政府持續(xù)穩(wěn)定多付費(fèi);院方包括支撐了醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，且是醫(yī)院創(chuàng)收的主體的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員，一方面希望工作壓力減輕，一方面希望收入增加。任何一方利益受損，將導(dǎo)致公立醫(yī)院改制不成功。

2.管理機(jī)制因素分析

公立醫(yī)院進(jìn)行PPP模式改制后，都對(duì)醫(yī)院會(huì)產(chǎn)生重大的影響。改制后的醫(yī)院，在項(xiàng)目執(zhí)行階段，處于社會(huì)資本的管理下，社會(huì)資本所具有的逐利性，需要對(duì)其管理范圍內(nèi)的項(xiàng)目成本最小化，利益或利潤(rùn)最大化，一般采取效益優(yōu)先原則確立員工薪資待遇;公立醫(yī)院原有的管理機(jī)制根據(jù)工作人員的能力、貢獻(xiàn)主要通過(guò)其專業(yè)技術(shù)職務(wù)來(lái)體現(xiàn)的特點(diǎn)，實(shí)行專業(yè)技術(shù)職務(wù)等級(jí)工資制，二者的不同將對(duì)改制醫(yī)院的原有員工的待遇產(chǎn)生影響。醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員比例大及公益性、非營(yíng)利性特點(diǎn)，將可能是實(shí)行企業(yè)管理最大的難題。

3.政策性違約風(fēng)險(xiǎn)的因素分析

近些年，我國(guó)各種醫(yī)改政策不斷出臺(tái)，醫(yī)保控費(fèi)、醫(yī)保支付改革、招標(biāo)壓價(jià)等措施都會(huì)對(duì)藥品價(jià)格、醫(yī)院收入產(chǎn)生極大影響。而且社會(huì)方與政府合作辦醫(yī)的相關(guān)法律、法規(guī)、政策仍然不夠具體明確，不排除未來(lái)可能出臺(tái)的法律、法規(guī)、政策文件對(duì)目前的項(xiàng)目協(xié)議條款約定否定的情形，現(xiàn)有項(xiàng)目很可能存在違法違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)，而喪失效力，進(jìn)而對(duì)項(xiàng)目各方產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響，導(dǎo)致項(xiàng)目失敗。

4.評(píng)估價(jià)值因素分析

公立醫(yī)院實(shí)行PPP模式過(guò)程中，無(wú)論是采取融資模式的BOT、TOT等形式，還是采取BOO等民營(yíng)模式，均涉及公立醫(yī)院的價(jià)值評(píng)估問(wèn)題。在項(xiàng)目識(shí)別階段，屬于物有所值評(píng)價(jià)階段。如果在物有所值評(píng)價(jià)階段，對(duì)于公立醫(yī)院的價(jià)值評(píng)估僅限于有形或無(wú)形資產(chǎn)價(jià)值，而忽略醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)人員、醫(yī)院的等級(jí)、所輻射的地域人群等，尤其是醫(yī)療技術(shù)人員的體系價(jià)值，明顯低估公立醫(yī)院價(jià)值。醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員的作用在不同醫(yī)院由于服務(wù)的群體不同，因而其給醫(yī)院帶來(lái)的收入多少不一，自然價(jià)值不一，但是很顯然，其作為醫(yī)院品牌的構(gòu)成部分，不可低估或不估。

5.回報(bào)機(jī)制因素分析

公立醫(yī)院的PPP項(xiàng)目回報(bào)機(jī)制體系中，可行性缺口補(bǔ)助缺口與消費(fèi)者付費(fèi)是主流，完全政府付費(fèi)或消費(fèi)者付費(fèi)，相對(duì)較少。但是無(wú)論是采取哪種形式，回報(bào)機(jī)制均涉及社會(huì)資本的投入總額與回報(bào)率的確定問(wèn)題，二者之間須建立在社會(huì)資本合理的回報(bào)或回收資本的期限基礎(chǔ)上。政府付費(fèi)過(guò)高，喪失PPP 的根本目的，導(dǎo)致政府支出成本過(guò)高;社會(huì)資本支出過(guò)大，收回成本周期過(guò)長(zhǎng)，將導(dǎo)致社會(huì)資本喪失投資的積極性;可行性缺口補(bǔ)助不僅要兼顧政府財(cái)政支出及社會(huì)資本回報(bào)率，還需考慮項(xiàng)目未來(lái)所能提供的公共醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)的規(guī)模，以及消費(fèi)者付費(fèi)的費(fèi)效比及成本。

四、改進(jìn)公立醫(yī)院PPP模式應(yīng)用的對(duì)策

1.完善雙方合作協(xié)議

在項(xiàng)目運(yùn)作的過(guò)程中，建立由政府、社會(huì)資本及改制醫(yī)院三方通過(guò)前期的友好協(xié)商，將各方利益均衡具體詳細(xì)地體現(xiàn)在協(xié)議中，不能為了完成任務(wù)而簽約。

2.政策上給予支持，法律上予以保護(hù)

在沒(méi)有明確的法律、法規(guī)的前提下，在政策領(lǐng)域明確社會(huì)資本在非營(yíng)利性醫(yī)院項(xiàng)目中的地位、權(quán)利義務(wù)邊界，可合作范圍，明確社會(huì)資本投入及退出的時(shí)機(jī)及原則，保障社會(huì)資本在本金及不低于同期銀行貸款利率的收益率。在醫(yī)療、醫(yī)藥改革政策上，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與的相關(guān)財(cái)政、金融、稅收等優(yōu)惠政策;在政策、法律上確立公立醫(yī)院在PPP項(xiàng)目中占利益主體地位，以利于項(xiàng)目識(shí)別階段、院方參與到項(xiàng)目談判，更好平衡各方利益，達(dá)到三贏的局面。

3.合理評(píng)估公立醫(yī)院無(wú)形資產(chǎn)價(jià)值

醫(yī)院的品牌價(jià)值包含了醫(yī)院所承擔(dān)的社會(huì)公共健康保健職能的政府補(bǔ)助價(jià)值、品牌效應(yīng)，醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，涉及醫(yī)院所輻射的區(qū)域范圍大小，輻射人群的多少及公眾的識(shí)別度，一定程度上決定了給醫(yī)院潛在帶來(lái)消費(fèi)者付費(fèi)的額度多寡。因而，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院過(guò)去五至十年來(lái)就診人次及收入各項(xiàng)平均值，計(jì)算該醫(yī)院年平均收益率確定其估值。尤其是公立醫(yī)院品牌價(jià)值，將公立醫(yī)院的級(jí)別、醫(yī)療體系、醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員及醫(yī)院的診療管理系統(tǒng)，上升到與醫(yī)院房屋、醫(yī)療設(shè)備等硬件等同甚至更高的地位上。在政府與社會(huì)資本方在項(xiàng)目識(shí)別階段進(jìn)行論證，針對(duì)公立醫(yī)院的品牌價(jià)值，按照醫(yī)院等級(jí)、輻射區(qū)域及服務(wù)群體、醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員所產(chǎn)生的效益等因素，確定醫(yī)院的品牌價(jià)值，進(jìn)行合理的估價(jià)。

4.改進(jìn)管理機(jī)制

利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革及事業(yè)單位人事制度改革契機(jī)，將公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員與國(guó)家事業(yè)單位人事制度改革相結(jié)合，避免醫(yī)療技術(shù)人員的身份轉(zhuǎn)換導(dǎo)致管理矛盾及沖突。

5.合理設(shè)計(jì)回報(bào)分配機(jī)制，均衡收益與風(fēng)險(xiǎn) 。

在回報(bào)機(jī)制問(wèn)題上，將社會(huì)資本投資新建的設(shè)施設(shè)備，按照市場(chǎng)租賃收益率來(lái)量化社會(huì)資本的投資成本及收益率，有效明確社會(huì)資本的回收周期及政府提供的可行性缺口補(bǔ)助支出科學(xué)性;將風(fēng)險(xiǎn)分配約定以政府與社會(huì)資本方的權(quán)利邊界作為基礎(chǔ)，來(lái)判斷各自風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)原則及界限，讓各方對(duì)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的判斷更理性更清晰，有利于保障社會(huì)資本的積極性和公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目的成功率及效率。

五、結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院實(shí)行PPP管理能夠有效契合我國(guó)醫(yī)療行業(yè)改革，減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，提高衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給效率。但因我國(guó)公立醫(yī)院PPP模式實(shí)行時(shí)間較短，法律制度尚不完善，導(dǎo)致PPP模式在運(yùn)行中存在一系列問(wèn)題，需要在實(shí)踐中不斷完善改進(jìn)，以促進(jìn)公立醫(yī)院PPP模式的更好運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)

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（責(zé)任編輯：王文龍）