腹腔鏡無夾化闌尾切除術156例臨床分析

郭世弘

【摘 要】目的：探討腹腔鏡闌尾切除術中用超聲刀處理闌尾系膜及普通絲線結扎闌尾根部的可靠性、優越性及安全性。方法：回顧分析2016年5月至2019年2月間腹腔鏡無夾化闌尾切除術156例患者的臨床資料。結果：手術順利完成154例，中轉開腹2例（ 占1.29%）;手術時間15～110min，術中出血15～50ml，平均住院日4.1d，隨訪6個月至3年，術后無闌尾殘端瘺、腸梗阻等嚴重并發癥發生。結論：腹腔鏡無夾化闌尾切除術方法安全、可靠可行。

【關鍵詞】腹腔鏡檢查術;闌尾切除術;超聲刀;縫線

腹腔鏡闌尾切除術（ laparoscopic appendectomy，LA） 治療急、慢性闌尾炎，在大城市三甲醫院已廣泛開展，盡管如此，亦屢有并發癥發生，在基層醫院及邊遠地區仍困難重重，為進一步減少并發癥，促進在廣大基層醫院廣泛應用，我院自2016年5月開展腹腔鏡無夾化闌尾切除術，術中用超聲刀游離闌尾系膜并用普通絲線結扎闌尾根部156例，臨床效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組156例患者，男80例，女76例，年齡9～ 82歲，平均45.5歲，單純性闌尾炎115例，化膿性闌尾炎21例，壞疽穿孔性闌尾炎16例，闌尾周圍膿腫（先期保守治療，3個月后行腹腔鏡無夾化闌尾切除術）4例。

1.2 方法

腹腔鏡無夾化闌尾切除術采用全身靜脈復合麻醉，平臥、頭低、足高位，左側傾斜15°，采用三孔法建立人工氣腹：臍上緣做10 mm 弧形切口置入10mm Trocar，將壓力維持在10 ～ 13mmHg（1mmHg= 0.133kPa） ，作為腹腔鏡觀察孔。進鏡探查腹腔內的情況，觀察闌尾病變，直視下于左側腹直肌外緣平臍置入5-10 mm Trocar，作為操作孔，然后于平恥骨聯合上方腹直肌外緣置入5mm Trocar，作為輔助操作孔。探查腹腔后用超聲刀貼近闌尾分離闌尾系膜，充分游離闌尾至根部，闌尾系膜及根部的處理要領：處理闌尾系膜時我們緊貼闌尾用超聲刀用“慢檔”操作離斷，可有效減少出血，如闌尾系膜水腫嚴重，組織脆嫩，超聲刀鉗夾時動作應輕柔，逐漸增加鉗夾的力量，于闌尾根部用4號絲線結扎，第一個線結用外科結，防止松脫，打完結后必須檢查是否打緊，必要時重新結扎，清理闌尾周圍滲液，用無創鉗輕輕鉗夾闌尾，向闌尾尖端擠壓，防止切斷闌尾時闌尾腔內容物外溢，用超聲刀距結扎線遠端0.5cm切斷闌尾，殘端不包埋，如闌尾根部化膿壞疽，需將附近大網膜拉近覆蓋闌尾殘端，見無出血及滲漏，不常規放置腹腔引流管，闌尾標本由操作孔或觀察孔戳卡鞘內用膽囊抓鉗取出，如化膿及壞疽闌尾炎則需沖洗腹腔至清潔，在盆腔經輔助操作孔放入腹腔引流管一根引流。

2 結果

156例患者術中均采用無夾化腹腔鏡闌尾切除術的方法（即超聲刀游離闌尾系膜及普通絲線結扎闌尾根部，術中不用金屬夾或一次性結扎夾），中轉開腹2例（1.29%） ，均為開展無夾化腹腔鏡闌尾切除術早期，病例選擇不當所致，其中1例是嚴重闌尾周圍粘連、1 例闌尾根部嚴重壞疽穿孔，結扎線將其切割后離斷，縫合失敗，闌尾殘端開口較大，為防止腸瘺發生轉開腹，手術時間15～ 110min，術中出血15～ 50ml，依據腹腔感染程度及腸鳴音恢復情況選擇進食時間，一般患者多在術后12 ～ 24h進流質飲食，24～ 48h進半流質飲食，術后8～24h正常下地直腰行走自如，住院時間2 ～ 7d，平均住院日4.1d。156例患者均得到電話、返院及家庭隨訪，隨訪率100%，隨訪時間術后6個月～ 3年，戳口感染2 例，（ 均是因化膿闌尾炎，闌尾粗大，經操作孔戳卡內無法取出，擴張切口后取出，切口污染有關） ，無術后出血，無闌尾殘端瘺，無腸梗阻及腹腔膿腫形成等嚴重并發癥發生。

3 討論

腹腔鏡無夾化闌尾切除術優越性： 腹腔鏡無夾化闌尾切除術符合微創手術的理念，同時，更有如下特點：

（1）免用金屬夾或一次性結扎夾，能最大程度減少人為異物植入（國內文獻研究發現：金屬夾在體內會出現不同程度銹蝕，電子顯微鏡顯示鈦夾誘發溶酶體增多[1];金屬夾或一次性結扎夾在體內存留亦有刺激局部疼痛、腸粘連的可能，對術后檢查CT及MRI有一定影響），從而最大程度避免了術后局部疼痛、腸粘連腸梗阻的發生;

（2）術中應用金屬夾或一次性結扎夾存在夾閉不全引起出血、腸穿孔及腹腔膿腫形成等，如為闌尾根部化膿、壞疽，甚至用力過度致意外切割闌尾根部，導致腸瘺、彌漫性腹膜炎[2]，無夾化闌尾切除術不存在夾閉不全，可最大程度避免腸瘺、出血、腸穿孔及腹腔膿腫形成等嚴重并發癥;

（3）超聲刀的應用是保證無夾化的關鍵，如使用電鉤容易發生腸管及其他臟器的誤損傷[3-4]，超聲刀對于直徑 5mm 以下的血管可直接凝斷，處理闌尾動脈游刃有余，不用再應用金屬夾或一次性結扎夾，不會發生腸管及其他臟器的誤損傷，最大可能減少術中術后出血、腸瘺等嚴重并發癥的發生;

（4）用4號絲線結扎闌尾根部既簡單、經濟又實用，減少應用鈦夾或一次性結扎夾的費用，減輕了患者經濟負擔，更利于基層醫院開展;

（5）過去認為肥胖、闌尾化膿、壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫等被視為行腹腔鏡手術較為困難的情況，隨著腹腔鏡技術的提高，現在都能應用腹腔鏡無夾化闌尾切除術解決;

（6）對于異位或不典型闌尾炎患者處理起來就更加靈活，從而避免開放手術時需延長切口之苦，經156例LA 患者均用此方法，既能達到微創的目的，又能盡量節約耗材，降低費用，減少并發癥，基層醫院患者會更受益。

參考文獻

[1]胡三元，張光永，于文濱等.腹腔內留置鈦夾轉歸的實驗研究[J].中華普通外科雜志，2004，19（7）：438-439.

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[3]Katsuno G，Nagakari K，Yoshikawa S，et al.Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis： a comparison with open appendectomy[J]. World J Surg，2009，33（2）：208-214.

[4]Garg CP，Vaidya BB，Chengalath MM. Efficacy of laparoscopy in complicated appendicitis[J].Int J Surg，2009，7（3）：250-252.