異病同治痛風合并冠心病1例

袁建　張文中　梁庭棟

【摘 要】探討痛風與冠心病已經成為了中老年人的多發病，嚴重影響了中老年人群的工作與生活。弘揚傳統理論，發揮中醫藥在疑難雜癥以及慢性病領域的特色，不斷總結經驗，將能有效改善中老年患者的生存質量，延緩疾病惡化進程、減少致殘率等，都將發揮積極作用。

【關鍵詞】異病同治;健脾和胃;冠心病;痛風;階段專方

痛風為嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄受阻引起的一種慢性疾病，其臨床特點是關節紅腫熱痛，反復發作。高尿酸血癥、主要臨床表現可見急性痛風性關節炎、痛風石沉積及關節畸形、功能障礙等。關節腫、熱、痛為常見表象。冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，或冠狀動脈性心臟病，也稱缺血性心臟病[1]。由于諸多因素的變化，導致冠心病的發病率呈快速增長態勢，發病年齡有年輕化的趨勢。與痛風一樣，冠心病嚴重威脅著患者的健康與生活。冠心病與痛風，盡管發病部位完全不同，但究其實質當歸屬同類。無論是病因病機還是治則治法，都有著共同之處即本虛標實，臟腑功能失調、情志因素或飲食不節，或嗜食膏粱厚味、勞逸失度或房勞等，濕、熱、痰、瘀、虛等均為主要致病因素。完全符合異病同治要求。

目前西醫治療痛風的常規藥物是秋水仙堿、別嘌呤醇和非甾體類抗炎藥等藥物，有一定療效，但副作用較為顯著，對消化系統及肝腎功能均有一定的刺激和影響。西醫對冠心病的治療原則主要是應避免各種已知的誘發因素并服用抗心絞痛藥物，如硝酸酯類藥物及抗血栓藥物，前者容易發生耐藥性，后者則長時間使用對胃腸道刺激較大。當情況較為嚴重時，可進行外科治療或介入性治療。這種治療不僅費用昂貴，且維護時間長，作用周期有限。

臨床實踐表明，中醫中藥講究全局觀，注重辨證，分型而治，通過整體調節，標本兼顧。在組方遣藥上，專方合方驗效確切。無論在減少不良反應的發生，還是在機體整體調節方面，均有著西醫不可比擬的優勢。通過辨證論治，整體著眼，全面調節臟腑功能以及機體的陰陽平衡，以確切的療效，減輕癥狀，縮短療程，且有效避免了西藥的毒副作用。現將一典型病例介紹如下。

某男，51歲。因膝蓋及足趾疼痛難忍于2017年3月11日來診。患者自述11年來，反復發作，且時間間隔在不斷縮短。最初治療一次，可以維持3個月左右，期間使用過一些激素類針劑，最近一年來，常常是三天兩頭的打針吃藥。發作時小腿以下關節及手指關節腫脹嚴重，手指關節腫脹處有時流出濃縮的白色液體。發作時間最多間隔一周，近3個月里常常連續發作。在多家醫院就診乃至住院治療，均無持續性療效，復發周期不斷縮短。最近一次治療時間：2017年1月于某醫院檢查顯示：血尿酸高。鑒于多年尋醫問藥，反復診治收效平平，遂決定中醫藥治療。尚自述冠心病近6年。來診時亦明顯感覺胸悶、氣短，問診被告之活動后加重。

經查：指趾關節、膝關節腫脹，食指及拇趾變形，輕觸刺痛。長時間服用秋水仙堿、阿司匹林、別嘌醇等藥物傷及胃腸。舌質暗苔薄白、脈沉細。西醫診斷：痛風，冠心病。中醫診斷：痹證，證屬肝胃失調，痰濕困脾;

辨證分析：患者飲食不節嚴重，煙酒史20年以上，尤其飲酒不作控制，酗酒頻率較高，且農村體力勞動繁重。故本癥之病因病機非常典型，長期的飲食不節，勞逸不均，導致客邪阻絡，血行不暢，終成瘀血內停。治法：疏肝和胃，健脾泄濁。方用三甲散合血府逐瘀湯，藥物組成：鱉甲30g、龜板30g、穿山甲6g、地鱉蟲10g、川牛膝20、桃仁、紅花、當歸、地黃各20g、陳皮10g、炒枳殼12g、甘草4g，生姜2片。日服1劑，連服9劑。

用藥后諸癥緩解，疼痛明顯減輕。但停藥后有反復。乃久病積重非短期治療所能為。

分析：痰瘀互結，肝郁脾濕。故選三甲散合血府逐瘀湯以疏肝健脾和胃，燥濕活血止痛。三甲散扶正攻邪，祛瘀通絡;血府逐瘀湯行血分瘀滯，解氣分郁結，祛瘀與養血同施，活血而無耗血之慮，行氣無傷陰之弊。合而用之，使扶正培土健脾，血活瘀化氣行。方中鱉甲、龜板、穿山甲、地鱉蟲軟堅散結，化濁祛瘀活血;牛膝活血通絡，引血下行;桔梗、枳殼載藥上行;陳皮理氣和胃，行氣寬中;桃仁、紅花、當歸、地黃活血養血，祛瘀通絡而不傷陰。全方使肝氣條達，脾胃和健，血脈暢通，達痛止絡通郁解之功效。

2017年3月24日復診：鑒于諸癥改善，疼痛減輕并延長了間隔時間，但偶爾伴有胃疼，舌脈同前之現狀。治以燥濕健脾和胃，益氣通絡疏肝。方用三甲散合補中益氣湯加減，藥物組成：鱉甲30g、龜板30g、穿山甲6g、地鱉蟲10g、黃芪80g、人參10g、當歸10g、萆薢15g，炒二芽15g、橘皮6g、甘草3g。日服1劑，連服7劑。

分析：初診后癥狀改善，卻脾胃失和;亦當顧及久病致虛，尤其過去長時間服用阿司匹林及利尿止痛類藥物，嚴重傷害腎脾胃，故偶爾伴有胃疼。二診方中取三甲散之化濁祛瘀、補中益氣湯之大補一身之氣。重用黃芪升陽固表，輔以人參益氣健脾，二藥重以扶正培本;二芽行氣和中;萆薢祛瘀利濕。《醫宗金鑒·雜病心法要訣》謂：“黃芪補表氣，人參補里氣，炙草補中氣”，佐以萆薢、二芽，助脾運化，以資氣血生化之源。全方湊活血通絡行氣，燥濕健脾和胃之功。

2017年4月4日3診：胃脘不適消除，關節疼痛與胸悶稍有好轉。遂強化祛濕通絡，扶正益氣。方用補中益氣湯合薏苡仁湯加減，藥物組成：黃芪60g、人參10g、生薏仁30g、蒼術30g、澤瀉25g、熟地15g、桑寄生15g、川牛膝15g、伏苓15g、白術l5g、萆薢10g、姜黃10g、木香l0g、桂枝10g、炙甘草5g。服用11劑后疼痛癥狀明顯好轉，胸悶緩解，行走較前便利，仍有麻木感。查：舌紅，苔膩，脈濡。

健脾和胃雖然已效，但長期以來的影響及傷害根深蒂固，非一時一日可除，因此在后續的治療中，仍然不可忽視，需進一步鞏固療效。依據現癥，治當除濕健脾，理氣和中，固本通絡之法。方中黃芪、人參益氣扶正;即重用黃芪大補元氣，氣旺血行津布瘀化痰去絡通;生薏仁、蒼術祛濕健脾，疏利經絡;伏苓、澤瀉、川牛膝利水滲濕，泄熱和胃，通痹止痛;熟地、桑寄生益氣補腎;姜黃，桂枝溫經通陽，燥濕止痛;甘草和中調藥。全方共奏祛濕通絡之效。

2017年4月20日4診：諸癥消除，偶有麻木微痛。在原方的基礎上加海桐皮10g，稀薟草10g仍服中藥湯14劑。

分析：海桐皮、稀薟草祛風通絡，散瘀止痛，加強溫和功伐漸進之效。

2017年5月9日5診，疼痛消除，麻木感輕微，二便、睡眠、飲食均可，行走輕便自如。依上方基礎 ，減萆薢、姜黃，再服15劑以鞏固療效。

分析：患者致病因素及發展過程，符合祖國醫學對冠心病及通風的描述情節。且由于后來的反復治療、長期且不規范的用藥、以及飲食勞逸均未得到有效改善，致使病情日益惡化，前因后果，歷史沉積，都是在治療中不可忽視的重要因素。綜觀治療全過程，扶正益氣、通絡止痛是二病的治療總則，具體手法上循序漸進。本案患者年級尚輕，其優勢就是扶正益氣培本見效迅速;但在飲食和勞逸上，又是控制難點。所以要高度重視“三分治七分養”。期間3診后脾腎虧虛尤為明顯，致濕邪內蘊不泄，宜健脾益腎，除濕通絡，治當扶正祛邪鞏固療效。此后在補中益氣湯合薏苡仁湯基礎上加減。黃芪、人參、生薏仁益氣健脾而為君藥;熟地、桑寄生、川牛膝補腎強筋，益氣生血;茯苓、白術除濕補氣健脾。姜黃、澤瀉、萆薢利濕泄濁，祛風除瘀，協同君藥加強療效。依據本病屬痰瘀阻絡的特點，加川芎、桃仁、木香行氣導滯，活血化瘀，開郁止痛，加當歸養血和血，共達行氣化瘀、活血通絡之目的，炙甘草調和諸藥。全方共湊疏肝理氣、健脾益腎、泄濁通絡之功。在藥物治療的同時，對其飲食及勞逸都進行了嚴格的限制。專門制定了相應食譜，在保證營養的同時禁止高嘌呤食物的攝取。作息上做到早睡早起，輔以適當活動，調暢情志，增強治療信心。

綜觀本癥可歸結為病程較長，肝郁化火，濕熱內蘊，殃及脾胃。治療上宜升降相衡，循序漸進。上述治療歸納起來大致分為三個階段：化瘀散結通絡;扶正益氣固本;標本兼治善后。愈后囑其膳食有節，勞逸適度有序。1年后隨訪未復發。

討論：痛風就體質而言，本病多以中、壯年男子多見，而男子以腎氣陽剛為主，機體陽氣亢盛，氣有余便是火。濕熱內蘊，在外易招致風濕熱邪侵襲內外相引，同氣相求，濕聚熱蒸流注骨節，阻于經絡骨骱煩痛[2]。而近年冠心病的發病亦有年輕化的趨勢，長期勞作無度，嗜食膏粱厚味，忽視情志調節，導致本虛標實，濕熱內蘊，瘀阻經絡，“痹”而致病。二證究其實質，藥物治療乃不得已而為之，當以重養為主，建立科學膳食理念，樹立養生全局觀。動以暢悅勿過，靜以寧心和緩。

痛風與冠心病，在祖國醫學的描述中，認識較為統一的共同之處就是“痹”與“瘀”。綜觀文獻報道以及經驗總結，冠心病與痛風的中藥治療研究與臨床實踐，使用次數較多及療效確切的都是中醫傳統經典名方中的基本組成成分，再結合臨床實際化裁。似此雖然縷見縷效，但系統性較差，持續性不一。通過不斷總結，深層次分析和應用。歷代醫家豐富的治療經驗，從紛繁的專方驗方中尋找規律，在臨床實踐的辯證過程中，正確處理心、肝、脾、肺、腎陰陽平衡調理，切合病證功伐恰當適度，切勿急于求成。愈后科學膳食，勞逸均衡乃長治久安不二法寶。

（通訊作者：張文中）

參考文獻

[1]陳灝珠.實用內科學[M].13版.北京：人民衛生出版社，2005：1338.

[2]肖敬.從伏邪致痹理論探討痛風性關節炎復發之病機特點[J].現代中西醫結合雜志，2013，22（24）：2701-2703.

作者簡介

袁建（1975-），女，苗族，湖南省洪江市人。碩士研究生。主治中醫師。研究方向為中醫。

張文中（1976-），男，四川省宜賓市珙縣人。大學本科學歷。主治中醫師。研究方向為中西結合心血管疾病。