如何規避外周中心靜脈導管拔管的風險

張小麗　馮建瓊

【摘 要】PICC日益增高的非計劃性拔管風險，不僅增加了老年腫瘤患者的痛苦，也嚴重影響老年腫瘤患者的疾病治療效果，已經成為一種亟待解決的護理安全問題。因此，本文將主要對老年腫瘤PICC患者非計劃性拔管風險的原因及護理與控制對策進行了探討。

【關鍵詞】老年腫瘤患者;PICC;非計劃性拔管;拔管風險;護理

PICC是一種非常有效與安全的中心靜脈置管技術，相比傳統穿刺方法，具有創傷小、適應性強、感染率低、減少反復穿刺等幾點優勢[1]，可以有效減輕患者的恐懼感以及操作人員的工作壓力，非常適用于需要長期輸注藥物的老年腫瘤患者，在臨床護理工作中得到了較為廣泛的應用。但是隨著PICC在臨床上的廣泛推廣與運用，在臨床上也出現了非計劃性拔管風險日益增高的問題，這樣不僅導致PICC優勢不再明顯，也在一定程度上增加了患者的痛楚感，甚至嚴重威脅患者的身體健康[2]。因此，明確老年腫瘤PICC患者非計劃性拔管風險原因并進行針對性的護理干預與風險控制，就顯得非常必要與重要。

1 老年腫瘤PICC患者非計劃性拔管風險原因

1.1 靜脈血栓

國外學者Thomas的研究成果表明，相比健康人群體，老年腫瘤患者的血液處于高凝狀態，導致24.3%的老年腫瘤患者在PICC后極易形成靜脈血栓，且靜脈血栓的發生率與腫瘤惡性程度呈正相關[3]。

1.2 導管相關性血流感染

在老年腫瘤PICC患者穿刺后，如果沒有注意清潔、換藥或者消毒的間隔時間過長，就容易導致導管相關性血流感染，進而引發非計劃拔管風險。韓忠秀等的研究表明27例非計劃性拔管患者中，有7例患者是導管相關性血流感染，其中3例導管相關性局部感染、4例導管相關性全身感染[4]。

1.3 導管堵塞

導管堵塞是PICC非常常見的并發癥之一，也是導致老年腫瘤PICC患者非計劃性拔管的原因之一。除了上文提到的靜脈血栓性導管堵塞以外，還有機械性導管堵塞以及其他因素都會導致的導管堵塞[5]。

1.4 導管意外重度脫出

導管意外重度脫出會導致PICC導管失去使用功能而不得不進行非計劃性拔管。導致老年腫瘤PICC患者導管重度脫出的原因主要包括患者缺乏PICC導管維護知識、老年人行動不便不慎將導管拉出、導管固定不牢、晚間睡眠無意識拉出等[6]。

1.5 皮膚嚴重過敏

老年腫瘤PICC患者由于生理功能下降，其皮膚防御功能也不斷降低，在穿刺部位非常容易出現嚴重過敏癥狀，主要表現為局部紅腫、癢、小水泡、丘疹、化膿等，這也會導致非計劃性拔管現象的出現[7]。

1.6 機械性靜脈炎

目前的研究認為老年腫瘤PICC患者在穿刺后，導管與穿刺鞘會在患者的血管內頻繁摩擦，導致患者的靜脈瓣與靜脈內膜出現損傷而引發無菌性變態反應，或者極少數PICC患者存在過敏體質而對PICC導管材質產生過敏免疫反應，最終導致機械性靜脈炎癥狀的發生[8]。

2 老年腫瘤PICC患者非計劃性拔管風險護理與控制對策

2.1 靜脈血栓護理

在出現靜脈血栓后，不推薦常規拔除導管，而要根據老年腫瘤PICC患者的實際情況而做出是否拔管的決定。例如經過抗凝治療后，老年腫瘤PICC患者的靜脈血栓并沒有明顯消退，甚至還有進一步蔓延的趨勢，或者靜脈血栓伴隨導管相關性血流感染，此時就可以考慮終止溶栓治療而選擇拔管[9]。

在拔管過程中要保證動作緩慢輕柔，邊回抽邊拔管，避免栓子脫落，導管斷裂，并做好萬一血栓脫落的搶救物品準備工作，如果拔管困難，可以對患者局部熱敷，然后再拔管[10]。

2.2 導管相關性血流感染護理

對于導管相關性局部感染患者，首先應該抬高患者的患肢，每天4次、每次20分鐘用50%硫酸鎂濕熱敷，對于出現膿性分泌物的患者，則對膿性分泌物進行細菌培養，并每天給予慶大霉素8萬u加地塞米松5毫克濕敷換藥，如果經過2到3天的處理后導管相關性局部感染癥狀依然沒有改善或者加重，則予以拔管[11]。

對于導管相關性全身感染，如果患者經過檢查無異常，依然伴隨不明原因的發熱、白細胞增多、寒戰，則可以考慮導管相關性全身感染，抽外周血液進行細菌培養，然后遵照醫囑拔管，使用無菌剪刀剪下導管尖端進行細菌培育，和外周血液培育細菌進行比對，確診導管相關性全身感染，然后遵醫囑進行抗生素治療，使得導管相關性全身感染癥狀消失[12]。

2.3 導管堵塞護理

對導管堵塞患者給予5000u/毫升尿激酶經20毫升注射器及三通負壓溶栓，如果無法疏通導管則予以拔管，在導管留置期間，應該根據導管堵塞原因對患者進行相關知識的宣傳教育工作，避免劇烈咳嗽、避免用力屏氣，同時也要加強護理人員的PICC導管維護培訓工作，掌握正確的封管、沖管方法[13]。

2.4 導管意外重度脫出護理

在PICC置管前，護理人員應該加強老年腫瘤PICC患者及其家屬的PICC以及PICC維護知識的宣傳教育工作，提升患者的PICC認知水平以及自我PICC維護能力，囑咐患者不要抓撓穿刺部位，動作要緩慢輕柔，在PICC置管后則要妥善固定導管，如果出現導管松脫要及時更換貼膜卷邊，并應用絲襪套對導管進行固定，避免患者在睡眠不經意時拔管或者搔抓穿刺部位[14]。

2.5 皮膚嚴重過敏護理

進行PICC置管后，要密切關注老年腫瘤PICC患者的皮膚情況，如果出現過敏現象可以及時發現、及時查明原因，從而及時做出處理，對于敏感體質的患者，要做好防范措施，避免患者接觸敏原，并采用適宜的抗過敏貼膜或者消毒液，對患者的皮膚進行保護[15]。

2.6 機械性靜脈炎護理

在PICC穿刺時應該選擇適宜的血管與導管，避免出現導管粗、血管細的情況，穿戴無粉手套，保證一次性穿刺成功，并掌握一定的PICC穿刺技巧，穿刺成功后送管時不要出現按壓針尖的情況，避免對患者血管內膜造成損傷，如果出現機械性靜脈炎，可予以局部微波治療或者涂抹喜療妥膏，如果經過7天治療后機械性靜脈炎癥狀依然無法得到緩解，予以拔管[16]。

3 結論

綜上所述，老年腫瘤PICC患者非計劃性拔管風險的原因主要包括靜脈血栓、導管相關性血流感染、導管堵塞、導管意外重度脫出、皮膚嚴重過敏、機械性靜脈炎等。因此，在老年腫瘤PICC患者的日常護理中要從靜脈血栓、導管相關性血流感染、導管堵塞、導管意外重度脫出、皮膚嚴重過敏、機械性靜脈炎等六個方面對患者非計劃性拔管風險進行護理干預與控制。總之，明確老年腫瘤PICC患者非計劃性拔管風險的原因并進行針對性的護理干預與控制，使得PICC的優勢得到最大化發揮，促進老年腫瘤PICC患者更好的治療的康復，是非常必要與重要的。

參考文獻

[1]金躍玲.PICC置管堵管原因分析及護理對策[J].現代醫院，2014（03）：14-15.

[2]何琳.淺析腫瘤患者發生PICC導管堵塞的原因及護理方法[J].當代醫藥論叢，2014（04）：21-22.

[3]Thomas M， Vesely MD. Central venous catheter tip position： A continuing controversy [J]. Vasc Interv Radiol， 2013（05）：527-534.

[4]韓忠秀，覃秀玉，唐忠敏，周小梅，何乾英.PICC導管非計劃性拔管原因分析及護理對策[J].蛇志，2015（27）：453-455.

[5]譚健英.非計劃性拔管護理不良事件原因分析及對策探討[J].當代護士（中旬刊），2018，26（10）：88-89.

[6]金環，喻姣花，王玉梅，常曉梅，李瑤.非計劃性拔管中行為形成因子與人為差錯的定性分析[J].護理學雜志，2018，1（8）：68-68.

[7]靳楠.腫瘤內科高齡患者PICC非計劃性拔管的風險影響因素與預防措施探討[J].世界最新醫學信息文摘，2018（67）：75-76.

[8]袁玲，李蓉梅，呂佳.PICC置管腫瘤患者靜脈血栓形成的相關因素分析[J].護士進修雜志，2017（10）：845-948.

[9]金琳，許陽子，牛麗卿，等.根本原因分析法在腫瘤患者PICC非計劃拔管中的應用[J].護理學報，2017，19（21）：33-35.

[10]宋葵，戴雪松.PICC在腫瘤患者應用中的護理問題與對策[J].中華護理雜志，2017，42（8）：742-744.

[11]何琳.淺析腫瘤患者發生PICC導管堵塞的原因及護理方法[J].當代醫藥論叢，2014（04）：21-22.

[12]付丹.23例PICC導管堵塞原因分析及護理對策[J].中國繼續醫學教育，2015（01）：60-62.

[13]王丹鳳.惡性腫瘤患者PICC置管后異常拔管原因的調查分析及對策制定[D].大連醫科大學，2013：45-48.