經跗骨竇切口全螺紋空心釘治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折30例療效觀察

趙宇新張斌何杰

（泰州市姜堰中醫院骨傷科,江蘇泰州 225500）

跟骨骨折是下肢常見骨折，約占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%[1]，其中關節內骨折占跟骨骨折的75%[2]。雙足是人體重要的運動和負重器官。跟骨骨折劇烈的疼痛或運動功能障礙，嚴重影響人們正常的工作與生活。目前，SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折跟骨骨折的治療以手術治療為主，傳統的L型切開復位鋼板螺釘內固定，仍是目前主流手術方式。但是，該術式術后并發癥（包括切口周緣皮膚壞死、血腫、切口感染等）發生率高達30%[3-4]。為減少手術創傷，降低并發癥。目前諸多學者采用跗骨竇切口空心螺釘治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折。該入路可直視下復位距下關節面，還可延長切口顯露跟骰關節面[5-7]。空心釘選擇有部分螺紋空心釘、Herbert螺釘等，而應用全螺紋空心螺釘報道不多。全螺紋空心螺釘因其生物力學上的優勢，廣泛應用于各部位骨折中。該文回顧性分析2017年6月—2018年6月采用經跗骨竇切口全螺紋空心螺釘內固定治療的 30例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病例。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取采用經跗骨竇切口全螺紋空心螺釘內固定治療的 30例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病例。其中男19例，女11例。年齡23～65歲，平均年齡43.8歲；受傷時間2～7 h，平均時間4.5 h；入院到手術時間4～5天，平均手術時間4.2 d；所有患者術前均行X線片、CT三維重建示：SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折。術前相關檢查血常規、生化全套、心電圖等均未見手術禁忌證。術前患足均無挫傷或張力性水泡。排除標準：（1）有內科相關疾病而無法耐受麻醉及手術；（2）合并其他部位骨折或手術，延長手術時間者；（3）既往有患者先天性疾病或足部畸形者。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 入院后給予活血化瘀消腫治療，抬高患肢促進腫脹消退。血糖、血壓高者，積極藥物控制之正常水平。患者術前均行患側跟骨側、軸位X線片，CT平掃及三維重建檢查。根據影像學資料測量分析跟骨高度、寬度、Bohler角、Gissane 角。

1.2.2 手術過程 采用腰硬聯合麻醉，患者取健側臥位，抬高患肢氣囊帶止血。采用經跗骨竇切口入路，切口起自外踝尖向第4跖骨基底部方向。切開皮膚及皮下組織，切口下緣辨認保護腓腸神經，向下牽開腓骨肌腱，銳性剝離趾短伸肌肌腹并牽向前上方，顯露跗骨竇及后關節面，清理血腫及骨屑，撬撥復位骨折斷端、關節面及跟骨結節處舌型骨塊，用1根導針自跟骨結節后下方向前內上固定后關節面骨塊與前內骨塊，1根導針固定舌型骨塊，恢復跟骨高度、Bohler角、Gissane角，C臂機透視復位滿意，使用 1～2根全螺紋空心釘橫向加壓固定。再復位跟骨橫徑及骨折的載距突，自外側向內側打入導針，C臂機透視，跟骨橫徑及載距突骨折復位滿意。沿導針擴孔，置入長短適宜 的全螺紋空心螺釘。C臂機透視跟骨側位、軸位，骨折復位滿意，內固定位置、長短適宜，放置負壓引流管，縫合切口。

1.2.3 術后處理 術后患足跖屈位石膏固定3～4周。根據引流量引流管放置24～48 h。術后使用活血消腫、抗生素等藥物，隔日換藥換藥，術后第2天拍跟骨側、軸位X線片、CT三維重建，指導患者進行患肢功能鍛煉。術后12～14 d拆線。術后每個月門診復查 X線片，骨折愈合后的X線片測量跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角。

1.3 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析，術前及術后跟骨 Bohler角、Gissane角以均數±標準差（±s） 表示，Maryland 后足功能評分采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

該組 30例跟骨骨折患者經8～12個月，平均 10.5個月隨訪，療效評估采用美國足踝外科協會Maryland后足功能評分系統：滿分為100分，其中 90～100分為優，75～89 分為良，50～74分為可，＜50分為差。 術后關節功能的優良率達到90%（見表 1）。所有患者術后B?hler角、Gissane角較術前明顯改善；術后跟骨高度、寬度較術前降低；踝關節功能評分較術前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。所有患者切口均愈合良好，均未發現腓腸神經損傷。

表1 按Maryland后足評分系統評估術后關節功能

表2患者手術前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度、寬度及踝關節功能評分比較（±s）

表2患者手術前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度、寬度及踝關節功能評分比較（±s）

注：與術前比較：P＜0.05

Bohler角(°)Gissane角(°)高度（mm）寬度(mm)踝關節評分術前（n=30）術后（n=30）t值P值10.51±8.62 29.01±4.23 0.378＜0.001 90.87±13.12 125.91±10.46 0.324＜0.001 48.16±6.06 43.26±4.14 0.543＜0.001 46.74±5.78 42.56±5.17 0.263＜0.001 75.24±12.32 95.56±25.76 0.476＜0.001

3 討論

跟骨骨折約占全身骨折的1%～2%，青壯年較多，具有一定的致殘率，對家庭和社會影響巨大[8]。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折屬于有移位的跟骨關節內骨折，臨床上主要采取手術治療[9]。傳統的 “L”形切口切開復位內固定是目前臨床上治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折最常用的手術方式[10]。但該手術方式手術切口較大，需完全剝離跟骨外側壁皮膚，術后切口裂開、感染率高[11]。跗骨竇入路是近幾年學者們提出的一種治療跟骨骨折微創手術入路[12]。有研究證實，經跗骨竇入路與傳統外側“L”形切口入路治療跟骨骨折對比，術后跟骨高度、寬度、長度、Bohler角、Gissane角相差不多[13]。跗骨竇入路常用的固定包括鋼板和空心螺釘，利用空心螺釘固定，可減少其與皮緣的接觸面積，有利于骨端的恢復[13]。近年來，有研究表明，全螺紋空心螺釘在不同類型骨折中展現出一定的生物力學優勢。Wegner等研究認為，全螺紋空心螺釘在垂直剪切型內踝骨折中的生物力學性能優于部分螺紋空心螺釘。在距骨頸骨折模型中，全螺紋空心螺釘有良好的固定效果。全螺紋空心螺釘在各類骨折中值得肯定的臨床效果使其在跟骨骨折治療中的應用成為可能。該研究選取了跟骨關節內骨折中的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折進行全螺紋空心螺釘內固定，術后Bohler角、Gissane角較術前明顯改善；術后跟骨高度、寬度較術前降低；踝關節功能評分較術前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。使用 Maryland后足評分系統優良率達到了90%。使用經跗骨竇切口全螺紋空心螺釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折主要有以下優點：（1）手術創傷小，無須完全剝離翻起跟骨外側皮瓣，對血運影響較小，切口裂開、感染率降低。（2）操作簡便，且具有足夠的強度。跟骨骨折治療的主要目的在于恢復Bohler角、Gissane角，恢復跟骨體寬度及距下關節的平整。該研究中經跗骨竇切口直接將跟骨后關節面復位，使用全螺紋空心螺釘固定，恢復跟骨寬度，利用全螺紋空心螺釘縱向固定舌型骨塊，固定可靠，可使患者早期活動進行康復鍛煉。（3）使用全螺紋空心螺釘固定可以使跟骨骨折生物力學強度增強，固定更牢靠。全螺紋空心螺釘的把持力、抗退釘能力及抗剪切能力更強，能使骨折內固定后即刻穩定，有利于患者術后的早期活動。

綜上所述，經跗骨竇切口全螺紋空心螺釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是一種有效的手術方式，值得推廣。但因該研究樣本量較小，隨訪時間較短，近期療效滿意，遠期療效還需進一步隨訪研究。