帶蒂島狀皮瓣結合VSD技術治療踝部軟組織缺損的臨床效果

徐曉晨

（蘇州大學附屬常熟醫院/常熟市第一人民醫院手足整形外科，江蘇常熟 215500）

踝部軟組織缺損在臨床較為常見，由于踝部皮膚血供較差，修復難度大，極易出現感染、皮膚壞死等，導致患處肌腱、骨外漏，因此修復較為棘手。一般情況下，踝部缺損越靠下，則局部皮瓣修復的可能性越低，多需要游離皮瓣覆蓋創面，若存在骨質缺損、骨髓炎等，則下需要采用肌瓣輔助修復。近年來隨著研究不斷深入，有學者提出通過筋膜瓣能夠代替肌瓣，能夠良好修復患處外觀、功能等[1]。骨科臨床創面換藥經過了長時間發展，其中換藥—清創—換藥為主要流程，然而恢復過程時間較長，花費高，同時創面肉芽滲出多、肉芽生長緩慢，面臨著感染、傷口延遲愈合等問題，因此探討更為有效的創面修復辦法尤為重要。該院近年來在部分踝部軟組織缺損患者的修復中，采用帶蒂島狀皮瓣結合VSD技術治療治療，效果理想，現以2012年6月—2018年6月收治為研究時段，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取收治的40例踝部軟組織缺損患者作為研究對象，按照 隨機數字表達法分為研究組（20例）與對照組（20例）。 研究組：男12例，女8例 ，年齡30～65歲，平均年齡（50.29±3.33）歲；受傷原因：機器絞傷11例，碾壓傷6例，車禍傷2例，高處墜落傷1例；損傷范圍：14 cm×12 cm～35 cm×21 cm，其中 4例伴有脛前血管損傷，2例伴有腓前神經損傷，2例伴有脛后血管損傷，1例伴有腓深神經損傷。對照組：男12例，女8例 ，年齡 31～65 歲，平均年齡（50.30±3.29）歲；受傷原因：機器絞傷10例，碾壓傷6例，車禍傷2例，高處墜落傷 2例； 損傷范圍：13 cm×13 cm～35 cm×20 cm，其中4例伴有脛前血管損傷，3例伴有腓前神經損傷，1例伴有脛后血管損傷，1例伴有腓深神經損傷。患者均知曉該次研究且自愿參與，兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。

1.2 方法

研究組采用帶蒂島狀皮瓣+VSD技術。急診手術者，優先搶救休克、內臟損傷等，將壞死、失活的皮膚、脂肪及肌肉等組織清除，清除污物，反復沖洗、止血，盡可能地將外露血管、骨骼、肌腱、神經等覆蓋，骨折患者實施外固定支架固定，修復血管神經。所有撕脫皮膚盡可能地修薄制成皮片回植，此時依據創面的大小，采用合適的敷料，將創面完全覆蓋，并與創面充分接觸，以酒精紗布消毒擦拭周圍皮膚，晾干后以生物透性粘貼薄膜封閉敷料、引流管與敷料交界處，多側孔硬質硅膠引流管與負壓吸引裝置連接，固定，將負壓閥門打開，調整負壓值為-125～-450 mmHg，嚴密觀察敷料密封、引流管管型、負壓引流裝置負壓范圍及敷料下是否積液等，若敷料軟化、管型消失、積液形成，則表明負壓吸引失效。給予抗生素治療7 d，打開敷料查看創面恢復情況，若恢復效果不佳則再次封閉引流。帶蒂島狀皮瓣設計分為血供區、蒂區，于踝內側創面近端，分別以大隱靜脈、隱神經作為軸線設計皮瓣，血供區長度約為5 cm，蒂區長度約為6～7 cm，皮瓣區長度、寬度應大出創面1～2 cm，彩超輔助下取帶蒂島狀皮瓣，縱行切開供血區、皮瓣遠端皮膚及皮下組織，找出大隱靜脈、隱靜脈，并將其調整于皮瓣縱軸線上，保留皮蒂、神經兩側1.5 cm寬度的深筋膜，切開皮瓣周圍皮豐富，若皮下脂肪較厚，則向皮瓣中心傾斜將皮下組織切開，在到達深筋膜淺層時，皮瓣邊緣盡可能的少帶皮下脂肪。皮瓣近端將大隱靜脈結扎，切斷隱神經，并于深筋膜深層緊貼肌肉表面，將皮瓣由近端向遠端銳性掀起，注意對筋膜下血管網的保護，肌間隙部位，切自深部并折返，保持完整，皮瓣完全切取后，充分游離隧道兩側皮膚，不處理蒂部靜脈主干。腓腸神經皮瓣設計、切取，彩超下定位選擇皮瓣旋轉點，深筋膜、肌外膜間取皮瓣，并根據創面情況設計皮瓣大小、血管蒂部，創面面積大于皮瓣10%左右，外形設計為島狀皮瓣，超聲定位缺損附近部位穿支血管，使血管充盈。清除或擴創后標記需形成皮瓣，逆行法取皮瓣，切開皮瓣至深筋膜層，使腓腸神經、營養血管近端充分暴露、結扎，將皮瓣逐漸掀起同時縫合筋膜、皮膚。與血供區兩側分別切開皮膚1.5～2 cm，深筋膜、皮下脂肪包含于蒂部內，取皮瓣旋轉點，觀察血管吻合支，避免損傷，經開放隧道將皮瓣轉移至受皮區。對照組：皮瓣切取、覆蓋方法與研究組相同，不采用VSD技術，常規定期更換敷料。兩組術后給予抗血管痙攣、預防感染及抗凝藥物治療等。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組皮瓣存活情況；（2）記錄患者創面愈合時間；（3）隨訪2年，從皮瓣質地優良，患者對外觀、功能及感覺部分修復滿意四個方面評價患者對修復滿意度，滿100分，分數越高則修復滿意度越好。

1.4 統計方法

數據以SPSS 20.0統計學軟件分析。計數資料用檢驗對比，以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗。 計量資料（±s）符合正態分布，以t檢驗分析對比。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組皮瓣存活情況

研究組20例患者皮瓣全部存活，皮瓣存活率為100%；對照組術后14例筋膜皮瓣全部存活，其中4例出現少量張力性水泡，經換藥后創面愈合；2例皮瓣大部分壞死，1例皮瓣旋轉點過低，腓動脈穿支破壞，出現血運供應障礙最終皮瓣大部分壞死,1例行前足足背創面皮瓣修復壞死，患者均接受再次手術修復創面，皮瓣存活率為70.00%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=7.059,P=0.008）。

2.2 兩組創面愈合時間及患者對皮瓣修復滿意度評分比較

研究組創面愈合時間明顯短于對照組，皮瓣修復滿意度評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組創面愈合時間及患者對皮瓣修復滿意度評分比較（±s）

表1 兩組創面愈合時間及患者對皮瓣修復滿意度評分比較（±s）

組別 創面愈合時間(d) 皮瓣修復滿意度評分（分）研究組（n=20）對照組（n=20）t值P值25.50±3.20 30.11±2.99 4.708 0.000 95.20±2.11 88.79±2.30 9.184 0.000

3 討論

由于踝部軟組織缺損常引起關節、肌腱及骨外露，若瘢痕增生、攣縮等，則踝關節功能下降，因此在選擇修復皮瓣時要滿足富有彈性、有感覺功能及耐摩擦等要求，因此帶感覺功能的組外側皮瓣及足背皮瓣成為首選[2]。在選擇脛前、后血管帶蒂皮瓣時，要保證皮瓣內血管通暢，且皮瓣遠端不可高于膝下10 cm，為了保證皮瓣血供，術中需要盡可能地將血管蒂周圍結締組織保留，保證皮瓣重建移植后功能。在切取以腓腸神經伴行血管為蒂的逆行島狀皮瓣時，應該保證小隱神經、腓腸神經均被包括在蒂內，并保留寬度足夠的皮下筋膜組織，保證回流通道充足，避免皮瓣腫脹。林澗等[3]提出皮瓣修復時面積為15 cm×19 cm左右時較為安全。在帶蒂皮瓣轉移修復時,多需要將受區、供區皮膚轉移或使皮瓣與創面之間相連接，方便轉移[4]。

傷口愈合包含再生、修復及重建3個生理過程，而上述過程多重疊進行，足踝軟組織缺損創面愈合難度較大，治療費用高，術后皮瓣存活率受到相應影響[5]。研究組術后皮瓣全部存活，且創面愈合時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）,分析認為VSD技術將被動引流改為主動引流，有效刺激肉芽生長、毛細血管增生，加速局部微循環、組織新生，加速組織的新陳代謝；此外，創面處于半透膜密封狀態，阻擋外部細菌進入半透膜，同時保護創面內組織含水量，避免創面內重要組織的脫水壞死，減少細菌、滲出液等積聚，達到理想的康復效果[6]。研究組患者對修復滿意度評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），證實了其優勢。

綜上所述，帶蒂島狀皮瓣結合VSD技術治療踝部軟組織缺損能夠加快創面愈合，促進創面肉芽組織新生，達到理想修復效果。