新型TVT吊帶治療女性壓力性尿失禁的護(hù)理體會(huì)

張 晶 宋 真

壓力性尿失禁（SUI）[1]是一種好發(fā)于女性的疾病，多發(fā)生于腹腔壓力增高如打噴嚏或進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，嚴(yán)重的患者在站立位就可發(fā)生尿失禁，這樣的癥狀嚴(yán)重影響了一些女性的身心健康和生活質(zhì)量[2]。臨床上對于重度壓力性尿失禁常規(guī)采用手術(shù)方法的治療。手術(shù)方式因路徑不同主要分為經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)（TOT）和經(jīng)恥骨后經(jīng)陰道尿道中段無張力懸吊術(shù)（TVT），TOT手術(shù)可以避開盆腔的重要器官，能夠減少膀胱穿孔的發(fā)生，但對于重度SUI療效較差，傳統(tǒng)TVT手術(shù)經(jīng)恥骨后路徑可以避免經(jīng)閉孔時(shí)的引起的閉孔神經(jīng)損傷，但會(huì)增加膀胱穿孔的概率。目前，在傳統(tǒng)TVT手術(shù)基礎(chǔ)上改良形成的TVT-E（TVT-E）已在 臨 床 應(yīng) 用[3]。我 院 自2017 年1 月-2018 年12 月采用其治療壓力性尿失禁患者56 例，均取得滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017 年1 月-2018 年12 月間因壓力性尿失禁行TVT-E手術(shù)治療的56例患者。其中年齡46～80 歲，平均年齡（52.62±10.28）歲，病程2～29 年，平均病程（8.61±4.12）年，所有的患者均有分娩史，排除了尿頻、尿急、尿痛等尿路感染癥狀。產(chǎn)次1～5 次，均自然分娩。其中有10 例患者存在陰道前壁脫垂，此外，有4 例患者曾因子宮肌瘤行手術(shù)治療，但未曾有患者通過手術(shù)治療壓力性尿失禁。入院后通過誘發(fā)試驗(yàn)及膀胱頸抬舉試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)56 例試驗(yàn)結(jié)果均是陽性。其中輕度患者7 例，中度29 例，重度患者高達(dá)（尿失禁發(fā)生于站立時(shí)）20 例。患者術(shù)前需常規(guī)檢查排除泌尿系感染和生殖道的感染，另外，患者需通過超聲或膀胱鏡檢查排除膀胱出口梗阻。

1.2 手術(shù)方法 患者采用靜脈復(fù)合麻醉或者低位硬膜外麻醉，取截石位。通過留置尿管排空膀胱后量取尿道的長度，陰道尿道間隙注射1/1000 腎上腺素鹽水40 mL，有利于分離。在陰道前壁距離尿道外口約1.5 cm處縱行切開，向兩旁分離陰道前壁與尿道之間組織間隙。導(dǎo)引桿將膀胱推向左側(cè)，吊帶穿刺針置入專用穿刺內(nèi)芯后經(jīng)陰道前壁切口進(jìn)入，平行推進(jìn)約2 cm左右后緊貼恥骨后經(jīng)泌尿生殖膈進(jìn)入恥骨后間隙，穿刺針從腹壁右側(cè)標(biāo)記點(diǎn)推出，同法行左側(cè)穿刺。膀胱經(jīng)檢查確認(rèn)無膀胱穿孔后并將兩側(cè)穿刺針拔出，再次置入氣囊導(dǎo)尿管，將吊帶調(diào)整至無張力狀態(tài)放置，再剪去穿刺針，拔除吊帶外塑料保護(hù)套，并剪去腹壁外多余吊帶，可吸收縫線間斷縫合陰道前壁，陰道內(nèi)碘伏紗布24 h后取出。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后第6 周開始隨訪，對患者行尿流動(dòng)力學(xué)及膀胱殘余尿檢查，并記錄術(shù)后排尿改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

56 例患者術(shù)平均住院時(shí)間為5.9 d。將導(dǎo)尿管拔除后，患者咳嗽或站立時(shí)未見尿液漏出。術(shù)后患者的平均隨訪時(shí)間為18 個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)有尿失禁的復(fù)發(fā)，治愈率高達(dá)百分之百。沒有膀胱穿孔或血管損傷、也沒有術(shù)后血腫及尿路感染等并發(fā)癥，無局部組織對吊帶的排斥反應(yīng)。與術(shù)前尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較，術(shù)后6 周平均尿流率明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而初感容量、最大逼尿肌收縮壓與術(shù)前的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明TVT-E手術(shù)不會(huì)對膀胱排尿及儲(chǔ)尿功能造成損害，體現(xiàn)了手術(shù)的安全性。見表1。

表1 患者手術(shù)前后尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

表1 患者手術(shù)前后尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

參數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 周 t P平均尿流率(mL/s) 18.3±2.7 12.9±4.1 6.681 ＜0.05出感容量(mL) 117.8±74.6 134.2±90.8 1.788 ＞0.05最大逼尿肌收縮壓(cmH2O) 35.2±8.3 36.3±8.7 0.075 ＞0.05

3 討 論

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 壓力性尿失禁對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至還可能導(dǎo)致抑郁、孤獨(dú)等一系列心理問題，從而引發(fā)一系列的家庭、社會(huì)和衛(wèi)生問題。在治療期間，我們根據(jù)患者年齡、文化程度以及交流過程中獲得的信息判斷患者的心理狀況，通過交流安撫使得患者的緊張、焦慮甚至是恐懼的情緒減輕或消除，將圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)告知患者和家屬，鼓勵(lì)患者積極配合治療。與患者交流時(shí)應(yīng)充分保護(hù)患者隱私，兼顧患者感受。

3.1.2 術(shù)前逼尿肌訓(xùn)練 對患者的肛提肌和盆底肌進(jìn)行收縮訓(xùn)練的指導(dǎo)能夠有效提高患者的排尿、控尿的能力[4]?；颊咝鑸?jiān)持收縮肛門，并有節(jié)奏地訓(xùn)練陰道收縮功能：先向內(nèi)收縮陰道，將肛門、外陰周圍肌肉向上提拉5 s后放松全身，1 天進(jìn)行2～3 次訓(xùn)練，每次持續(xù)15 min。鍛煉膀胱括約肌收縮性：在排尿過程中需有意識地中斷尿液的排出，收縮肛門和陰道。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 ①配合醫(yī)生做好術(shù)前常規(guī)檢查。②指導(dǎo)患者預(yù)防尿路感染，多飲水，多排尿，但睡前應(yīng)減少飲水保證睡眠。要勤換洗內(nèi)衣褲，使會(huì)陰部保持清潔。③陰道準(zhǔn)備：在術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)日早晨用碘伏溶液擦洗會(huì)陰并進(jìn)行陰道灌洗。④腸道準(zhǔn)備：鼓勵(lì)患者多喝水，多吃水果蔬菜，勿使大便干燥，必要時(shí)可使用緩瀉劑。術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)日早晨給予清潔灌腸。⑤指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，患者先深吸一口氣，然后屏氣片刻后用力咳嗽使腹壓增加。這樣在有助于患者手術(shù)時(shí)配合醫(yī)師對懸吊帶的松緊度進(jìn)行判斷和調(diào)節(jié)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 觀察雙側(cè)腹股溝區(qū)小切口有無紅腫、滲出，及時(shí)更換敷料。術(shù)后陰道內(nèi)填塞紗條，可能會(huì)導(dǎo)致陰道脹痛，應(yīng)做好解釋工作，嚴(yán)密觀察陰道內(nèi)碘仿紗條是否脫落，術(shù)后24 h拔除。術(shù)后6～8 h可進(jìn)行流質(zhì)飲食，術(shù)后2 d可改為普通飲食，仍要指導(dǎo)患者多吃蔬菜、水果等易消化食物，防止便秘。

3.2.2 排尿護(hù)理 將導(dǎo)尿管妥善固定，勿扭曲、折疊以保持通暢，并且要計(jì)尿量，觀察尿液的顏色、性質(zhì)等，加強(qiáng)導(dǎo)尿管的護(hù)理以減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。常規(guī)在術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管，患者在尿管拔除后應(yīng)多飲水、多排尿，減少尿路感染機(jī)會(huì)，拔除尿管后超聲檢查患者殘余尿量，了解膀胱恢復(fù)情況，若殘余尿＞100 mL,可能是早期排尿反射未恢復(fù)，囑患者30 min～1 h排尿一次，進(jìn)行膀胱功能的訓(xùn)練會(huì)增加逼尿肌的敏感性，連續(xù)幾次訓(xùn)練后可恢復(fù)正常的排尿。本組患者術(shù)后沒有尿失禁，也沒有出現(xiàn)排尿困難等情況。

3.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 ①下肢靜脈血栓的預(yù)防：術(shù)后6 h可改為坐位，對患者雙下肢進(jìn)行按摩，預(yù)防血栓形成，術(shù)后24 h可適當(dāng)下床活動(dòng)。②疼痛護(hù)理：本組患者中有9 例患者出現(xiàn)切口及大腿內(nèi)側(cè)疼痛，術(shù)后3～6 d疼痛癥狀均消失，必要時(shí)告知醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理。③預(yù)防出血：注意觀察敷料滲出情況，因TVT-E創(chuàng)傷小，術(shù)后出血少，本組患者未出現(xiàn)出血或血腫情況。④預(yù)防感染：輸注注意無菌操作，術(shù)后做好會(huì)陰部護(hù)理，遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d,本組患者未發(fā)生感染情況。

3.2.4 出院指導(dǎo) ①禁止盆浴30 d,保持會(huì)陰部干燥清潔。②患者應(yīng)該避免任何可能會(huì)增加腹壓的動(dòng)作：如大笑、打噴嚏等，避免重體力勞動(dòng)，不要長時(shí)間站立或蹲坐，預(yù)防肺部感染，避免咳嗽；患者還需多飲水，多吃蔬菜、水果，從而保持大便通暢，防止便秘；出院后3 個(gè)月內(nèi)避免性生活。③制定盆底肌訓(xùn)練計(jì)劃：應(yīng)向患者說明盆底肌訓(xùn)練的意義，囑患者出院后堅(jiān)持盆底肌鍛煉。

總之，TVT-E是治療女性壓力性尿失禁的有效手段，適應(yīng)證廣泛，療效確切，能夠避免經(jīng)閉孔穿刺后引起的頑固性疼痛，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短[5]。術(shù)前做好充分的心理護(hù)理，告知患者正確的盆底肌訓(xùn)練方法以及充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的保證，術(shù)后做好常規(guī)護(hù)理及排尿的護(hù)理和并發(fā)癥的觀察并進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練是患者康復(fù)的關(guān)鍵。