67例急性有機磷中毒的預后因素分析

朱 華 葉 成 黃 方 許作芬 王 敏

急性有機磷中毒（AOPP）是發展中國家的一個重大衛生安全問題，尤其是亞洲，有機磷中毒（OPP）可經呼吸道吸入、皮膚接觸、誤服等途徑進入體內，抑制乙酰膽堿酯，導致體內乙酰膽堿蓄積，進而產生以膽堿能興奮為主要表現的中毒癥狀，嚴重者可因呼吸衰竭及昏迷而死亡。據統計，全世界每年大約有200000～300000 人死于有機磷農藥中毒[1～2]，其死亡原因多為急性期的膽堿能危象和遲發的中間綜合征（IS）。目前，有很多的評價系統用于AOPP預后和病死率的預測，如格拉斯哥昏迷量表（GCS）、急性生理改變及慢性健康評估系（APACHE Ⅱ）、中毒嚴重程度評分（PSS）[3～4]、血漿膽堿酯酶（PChE）活性等。這些評價系統對于中毒患者的治療有著極為重要的參考意義。本文擬對我院急診科近5 年收住的病例進行回顧性研究，探討影響AOPP預后的可能因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2013 年5 月-2018 年8 月收住的AOPP患者67 例。①入選標準：有明顯OP接觸史且有典型臨床癥狀的患者。②排除標準：無明顯接觸史；伴有嚴重慢性病者；拒絕治療者；臨床資料不完整者。

1.2 方法 收集患者的臨床資料：年齡、性別、中毒途徑、GCS、生化指標、PChE、機械通氣（MV）情況、血液灌流情況、住院時間、病情轉歸等相關信息。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件包進行分析。計量數據采用student-t檢驗、分類資料采用卡方檢驗和Fisher精確檢驗比較組間差異。各變量間的關系采用相關分析和線性回歸分析。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般信息 67 例患者年齡11～64 歲，平均年齡（36.2±13.6）歲，男43 例，女性24 例。接觸方式：45 例服毒自殺（67%），14 例為農藥噴灑接觸（21%），8 例為意外口服（12%）。其他基本信息見表1。

表1 67例AOPP患者的基本信息

2.2 MV患者與未MV患者間的比較分析 67 例患者中有21 例接受了機械通氣，兩組患者Cr、GCS評分、膽堿酯酶值、住院時間等差異均存在統計學意義（P＜0.05）。MV組有9 例患者進行了血液灌流，最終3 例死亡。見表2。

表2 機械通氣與未機械通氣間各項指標比較

2.3 AOPP患者住院時間與Cr、PChE的相關性分析 對住院時間與Cr、PChE進行相關分析發現，Cr與住院時間之間存在正相關（P=0.001，r=0.481），PChE水平與住院時間之間存在負相關（P=0.001，r=0.583），見圖1。對住院時間與Cr、PChE的回歸分析表明，Cr、PChE水平可作為患者住院時間的獨立預測因素。見表3。

圖1 住院時間與血Cr水平及PChE的回歸分析

表3 AOPP患者住院時間與Cr、PChE的相關性分析

2.4 死亡病例分析 9 例（45.5%）因呼吸衰竭而對解毒和支持治療無反應患者在持續MV支持下進行了血液灌流，最終有3 例患者死亡，其病例的詳細數據總結見表4。

表4 死亡患者對比分析

3 討 論

有機磷農藥在我國農村應用廣泛，較易獲得且又不易有效控制，導致AOPP常有發生。盡管有長托寧、解磷定等解毒藥物用于臨床，但依然會對患者造成嚴重傷害，甚至死亡。文獻報道，有機磷中毒的病死率高達10%～20%[5]。本研究AOPP的病死率為4.8%，在施行MV的病例中更高達14.3%。

3.1 患者施行MV的原因主要為呼吸衰竭 施行MV后，由于長托寧的使用，患者可能會因濃痰阻塞氣管插管和支氣管，進而導致肺不張，需要進行深部氣管抽吸痰液。但頻繁的深部氣管抽吸也可能導致感染的發生。藥物的副作用、中間綜合征、通氣相關性肺炎、氣壓傷、氧中毒、肺栓塞和心臟并發癥都是導致患者解毒治療后仍然死亡的常見原因。有鑒于此，眾多學者對AOPP患者進行MV的必要性進行了探討，認為MV是影響住院時間的重要因素之一，而住院時間越長，患者MV的概率越高[6]。本研究中67例患者中有21例（31.3%）進行了MV支持治療，其住院時間和病死率較未進行MV者高。

3.2 GCS、APACHE Ⅱ等評分系統也是判斷患者預后的標準之一 嚴重AOPP患者，由于腦毒性和呼吸衰竭引起的低灌注或低氧血癥，其GCS評分往往較低。本研究結果也發現，GCS評分低者其住院時間愈長（P＜0.01，r=0.235）。

3.3 PChE常用來診斷AOPP并判斷藥物治療的療效 中毒的嚴重性往往與PChE的減少程度相關。眾多研究報道，低PChE水平與病死率、預后差和住院時間長相關[7]。Moon J等[8]報道中毒后24 h紅細胞AChE水平的高低可以預測MV的時間。本研究MV患者的PChE水平低于非MV患者，并且住院時間長、GCS評分低的患者PChE水平亦較低。表明PChE和Cr水平是住院時間的獨立預測因素。AOPP患者Cr水平升高可能是多器官衰竭所致。

綜上所述，PChE 、Cr水平、GCS均為AOPP患者預后的重要預測因素，臨床應加強對上述指標的監測，以更好的指導臨床治療。