分級(jí)護(hù)理干預(yù)預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷

沈厚梅 邱芙蓉

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（MDRPI）指用于診斷及治療的醫(yī)療器械所引起的患者壓力性損傷，損傷形狀符合器械的形狀[1]。院內(nèi)獲得壓力性損傷30%以上由醫(yī)療器械引起[2]，2016 版《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》指出，“預(yù)防和減少壓瘡”是衛(wèi)生安全質(zhì)量重要指標(biāo)[3]。預(yù)防壓力性損傷發(fā)生，首要是正確鑒別出有發(fā)生危險(xiǎn)的患者[4]。我科對(duì)急危重癥患者M(jìn)DRPI風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估計(jì)分，依據(jù)分值確定危險(xiǎn)分層，給予針對(duì)性的分級(jí)護(hù)理措施，減少壓力性損傷的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 選 擇2016 年1 月-2017 年6 月入住我科的急危重癥患者200 例作為對(duì)照組，其中男108 例，女92 例，平均年齡（63.51±18.54）歲；2017 年7 月-2018 年11 月 入 住 的 急 危 重 癥 患者200 例作為觀察組，其中男105 例，女95 例，平均年齡61.39±20.83 歲。①納入標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)用一個(gè)或一個(gè)以上的醫(yī)療器械（器械納入類型包括：呼吸相關(guān)設(shè)備，固定糾形裝置，監(jiān)測(cè)設(shè)備，各類置入導(dǎo)管管道）且持續(xù)時(shí)間＞12 h。②排除標(biāo)準(zhǔn)：器械使用部位有壓力性損傷或皮膚疾病。兩組患者器械使用情況見表1。兩組患者在年齡、性別、病情、器械使用、體質(zhì)指數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者器械使用情況 （例）

1.2 評(píng)估分級(jí) MDRPI發(fā)生本質(zhì)要素是器械[5]，根據(jù)Braden評(píng)估量表，結(jié)合所用器械的特性和使用，設(shè)計(jì)出壓瘡風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)工具，據(jù)此對(duì)危重患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估，給予針對(duì)性的分級(jí)護(hù)理措施。該測(cè)評(píng)工具分為六個(gè)維度，包括器械材質(zhì)、持續(xù)作用時(shí)間、局部皮膚浸漬、局部壓力、營(yíng)養(yǎng)狀況和感知覺，累計(jì)6～23 分，18～23 分為輕度危險(xiǎn)，12～17 分為中度危險(xiǎn)，6～11 分為高度危險(xiǎn)，分值越低提示壓力性損傷發(fā)生需高度關(guān)注，嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理干預(yù)措施。所有患者均在使用醫(yī)療器械后即刻評(píng)估，首次評(píng)估時(shí)間既為器械開始使用時(shí)間，定時(shí)評(píng)估與病情變化分值改變隨時(shí)評(píng)估相結(jié)合。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 分級(jí)護(hù)理干預(yù)措施 ①輕中度危險(xiǎn)者：每班檢查器械接觸部位皮膚情況及各類管道情況，觀察皮膚顏色、溫濕度、有無腫脹、破損，管道在位通暢無壓迫皮膚，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；每周評(píng)估一次，病情變化分值改變重新評(píng)估；保持皮膚的干燥與清潔；協(xié)同營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案。②高度危險(xiǎn)者：上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，進(jìn)行高危預(yù)報(bào)，每周評(píng)估兩次；邀請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診，給出指導(dǎo)建議，多學(xué)科合作預(yù)防策略，包括傷口造口?？?，骨科及其他醫(yī)療?？疲M可能縮短器械使用時(shí)間及器械與皮膚接觸時(shí)間；每2 h觀察器械接觸皮膚完整性，色澤，溫度，濕度，血液循環(huán)狀況，感覺狀態(tài)及水腫，保持管道正常在位無壓迫；根據(jù)病情及器械功能，每2 h重新調(diào)整器械位置或暫時(shí)移除器械，并記錄時(shí)間、器械狀態(tài)；皮膚保護(hù)，保持器械接觸部位皮膚清潔干燥，如面罩呼吸時(shí)，避免空氣對(duì)流面部蒸發(fā)水分，造成局部溫濕度增加皮膚潮濕松軟發(fā)生壓瘡等，涂保護(hù)膜或使用水膠體敷料或泡沫貼減輕壓力[6]，調(diào)節(jié)溫濕度；咨詢營(yíng)養(yǎng)師，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（Hb，白蛋白）制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案。

1.3.2 常規(guī)護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組根據(jù)常規(guī)護(hù)理方案，使用Braden評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，高危患者加強(qiáng)監(jiān)控，保護(hù)皮膚，減少受壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 壓力性損傷的鑒定及分期 根據(jù)美國壓力性損傷咨詢委員會(huì)最新指南，對(duì)兩組患者M(jìn)DRPI發(fā)生進(jìn)行鑒定及分期[7]。

1.4.2 器械的使用時(shí)間 將單個(gè)器械應(yīng)用的天數(shù)累加統(tǒng)計(jì)出每組器械使用總時(shí)間，得出每例患者平均使用時(shí)間，進(jìn)行比較。

1.4.3 護(hù)理滿意度 采用《護(hù)理工作滿意度》調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，包括認(rèn)知程度、舒適程度、護(hù)士服務(wù)，共計(jì)15 分，分值越高，滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者M(jìn)DRPI發(fā)生率及器械使用時(shí)間比較 對(duì)照組患者發(fā)生壓力性損傷10 例，發(fā)生于器械使用（3.02±1.01）天，發(fā)生率5.00 %，其中面罩2 例，鼻胃管1 例，吸氧管1 例，尿管1 例，約束帶1 例，氣管切開系帶1 例，心電導(dǎo)聯(lián)線1 例，氣管插管固定帶2 例，發(fā)生部位有頭面部、頸部、背部、下肢及臀部；觀察組患者發(fā)生壓力性損傷3 例，發(fā)生于器械使用（7.08±1.08）天，發(fā)生率1.50% ，其中氣管插管固定帶1 例，呼吸機(jī)面罩1 例，牽引支具1 例，發(fā)生部位有頭面部、頸部及下肢。對(duì)照組壓力性損傷發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者發(fā)生MDRPI分期，1 期3 例，2 期3 例，3 期3 例，4 期1 例，觀 察 組 發(fā) 生MDRPI分 期，1 期2 例，2 期1 例，對(duì) 照 組 患 者 發(fā) 生壓力性損傷嚴(yán)重程度高于觀察組；對(duì)照組器械使用平均時(shí)間（11.3±5.5）d，觀察組器械使用平均時(shí)間（8.02±2.8）d，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況及器械使用時(shí)間比較

2.2 觀察組患者不同危險(xiǎn)級(jí)別MDRP 發(fā)生率比較 觀察組中MDRPI發(fā)生與評(píng)估分值一致，分值越低，MDRPI發(fā)生率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者滿意度比較 觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 觀察組患者不同危險(xiǎn)級(jí)別壓力性損傷發(fā)生率比較

表4 兩組患者滿意度比較，分）

表4 兩組患者滿意度比較，分）

組別 n 滿意度評(píng)分 t P觀察組 200 13.4±1.27 18.180 ＜0.001對(duì)照組 200 10.57±1.38

3 討 論

3.1 MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性 隨著急診危重癥救治水平的發(fā)展，應(yīng)用于人體的各種醫(yī)療器械種類及數(shù)量均在遞增，這些器械質(zhì)地往往較硬、彈性活動(dòng)性差，與皮膚接觸易形成壓力而造成皮膚損傷，MDRPI往往部位特殊，缺乏脂肪保護(hù)，一旦形成進(jìn)展迅速[1]。護(hù)理的重點(diǎn)在于識(shí)別及準(zhǔn)確預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)采取有效措施進(jìn)行預(yù)防[2]。臨床有關(guān)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表從感覺、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、皮膚及失禁等整體評(píng)估壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于預(yù)測(cè)壓力性損傷實(shí)際發(fā)生率僅有3%～13%，評(píng)估部分并未涉及到器械使用的影響，無法評(píng)估到器械引起的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入六個(gè)維度，包括包括器械材質(zhì)、持續(xù)作用時(shí)間、局部皮膚浸漬、局部壓力、營(yíng)養(yǎng)狀況和感知覺，兼顧患者的機(jī)體狀況及不同機(jī)械特性，進(jìn)行量化評(píng)估，觀察組中3 例MDRPI，均發(fā)生于高風(fēng)險(xiǎn)患者。評(píng)估直觀，護(hù)理人員能快速識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、給予關(guān)注及針對(duì)性護(hù)理干預(yù)預(yù)防MDRPI發(fā)生。有報(bào)道顯示，74%的MDRPI發(fā)現(xiàn)時(shí)為3 期及以上改變，僅僅5%能夠在早期呈現(xiàn)1期改變時(shí)發(fā)現(xiàn)，還有63%的護(hù)理記錄缺失對(duì)器械相關(guān)護(hù)理記錄[8]。由于MDRPI的早期隱蔽性，對(duì)高度危險(xiǎn)患者，可通過增加評(píng)估頻率及護(hù)理觀察記錄保證護(hù)理連續(xù)性，盡早發(fā)現(xiàn)皮膚改變，減少損害；通過高危預(yù)報(bào)及會(huì)診取得專家器械護(hù)理指導(dǎo)建議，盡可能減少器械應(yīng)用于患者的時(shí)間，實(shí)現(xiàn)壓力性損傷管理的多團(tuán)隊(duì)合作，保證護(hù)理措施科學(xué)化。

3.2 實(shí)施MDRPI分級(jí)護(hù)理干預(yù)，提高護(hù)理效果及滿意度 根據(jù)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)分層，實(shí)施分級(jí)護(hù)理干預(yù)，合理整合護(hù)理資源，保證措施有效落實(shí)，避免損傷的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，減少患者不適，一定程度提高護(hù)理工作的滿意度。通過評(píng)估，明確風(fēng)險(xiǎn)所在并告知病患，規(guī)避護(hù)理糾紛，提高宣教力度及患者依從性。

3.3 不足與臨床應(yīng)用注意事項(xiàng) 本研究樣本量有限，能一定程度預(yù)示風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生，但對(duì)于評(píng)估分值的鑒定及對(duì)應(yīng)干預(yù)措施的實(shí)效性，還需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討修訂，并且進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估往往僅憑自身主觀判斷會(huì)導(dǎo)致誤差，還需結(jié)合個(gè)體的情況進(jìn)行綜合評(píng)估。另外需強(qiáng)調(diào)，在評(píng)估中對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)盡早給予護(hù)理干預(yù)，器械使用每增加一天壓力性損傷的發(fā)生率增加66%[9]，應(yīng)盡可能減少器械給患者帶來的傷害。