經(jīng)肱橈肌腱入路橈骨遠端骨折內(nèi)固定手術(shù)療效分析*

王澤民

廣東省東莞市茶山醫(yī)院(東莞 523382)

橈骨遠端骨折時臨床上最常見的骨折之一，據(jù)美國流行病學統(tǒng)計，平均每年發(fā)生近20萬例的橈骨遠端骨折，其中年老者占了很大的一部分比例，隨著年齡的增大，發(fā)生率增高，并且多由于平地跌倒導致；年輕人多因高能量損傷導致的橈骨遠端骨折[1]。橈骨遠端骨折多伴有周圍初帶的損傷，是導致后期腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要原因，并且損傷形式相對復雜，尤其對于不穩(wěn)定骨折的治療難度較大，若治療導致骨折畸形愈合或下尺橈關(guān)節(jié)脫位引發(fā)腕關(guān)節(jié)縱向負荷傳導障礙，關(guān)節(jié)應力不均衡，易導致關(guān)節(jié)軟骨退變，對腕關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響，影響生活質(zhì)量[2]。掌側(cè)入路做橈骨遠端骨折的固定在橈骨遠端骨折的治療中已經(jīng)越來越流行，其可獲得良好的功能恢復，且總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，適用范圍也更廣，但該入路需要切除并修復旋前方肌，難度較大，且很容易造成二次損傷[3]。目前有學者提出在橈骨遠端骨折掌側(cè)手術(shù)入路進行治療具有較高的臨床應用價值[4]。因而筆者對我院收治的撓骨遠端骨折患者作為本組研究對象，分析經(jīng)肱橈肌腱入路橈骨遠端骨折內(nèi)固定手術(shù)療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1月至2018年12月期間在我院就診的橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者60例，納入標準：①符合本病的診斷標準；②閉合性骨折，不伴隨有神經(jīng)血管損傷；③由明確的手術(shù)適應征，無絕對手術(shù)禁忌；④能配合本項目研究者。排除標準：①不符合上述診斷標準；②腕關(guān)節(jié)患有其他疾病的，如類風濕關(guān)節(jié)炎、崎形等，或伴有嚴重內(nèi)科疾病的患者，妊娠期或哺乳期及精神病患者；③合并有筋膜間室綜合征或伴有嚴重血管神經(jīng)損傷的患者；④患者醫(yī)從性差，發(fā)生嚴重并發(fā)癥或其他意外不宜繼續(xù)觀察或自動退出的患者。剔除標準：①未能完成手術(shù)治巧，或術(shù)后不能定期口診復診、隨訪不合作者；②患者中途脫落者或自動退出治巧者；③中途因?qū)е峦徊课辉俅喂钦刍蚱渌课粐乐負p傷、死亡的患者。依照隨機信封法分為觀察組及對照組，每組30例。觀察組中，男13例，女17例，年齡29～67(41.83±9.12)歲；位于左側(cè)16例，右側(cè)14例；AO分型中B3型7例，C1型9例，C2型10例，C3型4例；致傷原因8例交通傷，22例摔傷。對照組中，男12例，女18例，年齡28～68(42.44±10.24)歲；位于左側(cè)15例，右側(cè)15例；AO分型中B3型6例，C1型9例，C2型11例，C3型4例；致傷原因9例交通傷，21例摔傷。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、AO分型、受傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組：采用掌側(cè)入路顯露撓骨遠端骨折后完成接骨板的內(nèi)固定，方法如下：臂叢麻醉后取仰臥上肢外展位常規(guī)消毒鋪巾上止血帶。術(shù)中以C臂X線機監(jiān)測復位效果。取前臂遠端Henry切口，長約4～6 cm，沿橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈之間切開，去橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)側(cè)入路，逐層切開淺、深筋膜，將護橈動脈牽向橈側(cè)，并將橈側(cè)腕屈肌腱和正中神經(jīng)向尺側(cè)牽拉，避免損傷，顯露旋前方肌，自其其止點處剝離推向尺側(cè)，顯露橈骨骨折斷端，顯露原骨折線后，復位骨折(如果遇到關(guān)節(jié)面塌陷情況，予克氏針撬撥復位；如遇骨折碎裂嚴重可先予克氏針臨時固定骨折；對于關(guān)節(jié)面塌陷嚴重者造成骨缺損的情況，可予自體骨植骨)，透視復位滿意后，選擇適合長度的掌側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板覆蓋骨折斷端，須注意“T”型橫臂不能超過橈骨遠端關(guān)節(jié)面邊緣，否則影響關(guān)節(jié)面平整。固定螺釘后行下尺橈關(guān)節(jié)探查， 若發(fā)現(xiàn)韌帶和三角纖維軟骨復合體損傷時行必要的修復。再旋后位檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如腕關(guān)節(jié)屈曲和旋轉(zhuǎn)功能可，則不做特殊處理；如果探查到下尺橈關(guān)節(jié)脫位或半脫位，則用一枚克氏針平行于橈腕關(guān)節(jié)方向，由尺骨向橈骨穿入，使橈尺關(guān)節(jié)固定。最后，再次透視確認內(nèi)固定位置滿意，關(guān)節(jié)面平整，被動活動可。修補旋前方肌，覆蓋內(nèi)固定物，逐層關(guān)閉切口。

2.2 觀察組：采用經(jīng)肱橈肌腱入路橈骨遠端骨折內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)技巧如下：手術(shù)切口沿腕關(guān)節(jié)橈側(cè)邊緣，長5 cm，切口下可見橈神經(jīng)的淺支，在拇腕短伸肌和拇長展肌深面可見肱橈肌，在肱橈肌中間區(qū)域縱行切開，切開肱橈肌肌腱，牽開后可見橈骨面，在尺側(cè)暴露骨折端放置Hohmann 拉鉤，橈骨掌側(cè)鋼板固定橈側(cè)骨折，修復劈開的肱橈肌肌腱，其余具體操作與對照組相同。

3 觀察指標 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥、橈骨掌傾角、尺偏角和整體臨床治療效果。治療效果評價標準：治愈：骨折腕關(guān)節(jié)無疼痛，活動度和功能均恢復正常，握力與健側(cè)相同，X線顯示關(guān)節(jié)面平整，骨折及剖或者近解剖對位；顯效：患腕偶見疼痛，活動度降低<30°，功能、握力基本與健側(cè)相同，X線顯示關(guān)節(jié)面較平整，骨折基本解剖對位、無短縮；有效：患腕疼痛頻繁，活動度降低30°～50°之間，功能、握力欠佳，X線顯示關(guān)節(jié)面不平整，骨折未功能對位、略短縮；無效：患腕疼痛，活動度降低>50°，功能、握力顯著減弱，X線顯示關(guān)節(jié)面不平整，骨折對位不良，短縮超過2mm。治療總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 患者治療基本情況比較 本組研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，且觀察組術(shù)中出血量及骨折愈合時間均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

2 患者整體臨床療效比較 本組研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者治療臨床療效比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療基本情況

表2 兩組患者整體臨床療效[例(%)]

3 患者尺偏角、掌傾角結(jié)果比較 本組研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者尺偏角、掌傾角均顯著改善(P<0.05)，但兩組尺偏角、掌傾角指標比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者橈骨尺偏角、掌傾角結(jié)果

4 患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 本組研究結(jié)果顯示，治療后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，且差異存統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

討 論

對于不穩(wěn)定型的橈骨遠端骨折，臨床上大部分都采取切開復位內(nèi)固定術(shù)，以達到解剖復位，恢復骨折端的骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系、獲得良好的力線關(guān)系及堅強固定，讓患者能夠早期鍛煉，減少并發(fā)癥[5-6]。橈骨遠端骨折掌側(cè)入路是常用的手術(shù)入路，常采用 Henry 手術(shù)入路，需要切除旋前方肌的橈側(cè)緣暴露橈骨面，在固定后修復旋前方肌可獲得鋼板的良好覆蓋，為骨折端提供較好的血供，并阻止淺層感染向深處蔓延[7]。本組研究結(jié)果顯示，采用經(jīng)肱橈肌腱入路橈骨遠端骨折內(nèi)固定手術(shù)治療后可顯著提高臨床療效，且改善患者橈骨掌傾角、尺偏角、掌傾角，并降低不良反應發(fā)生率。掌側(cè)入路相對于背側(cè)入路能取得更好的功能恢復，總體上術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低[8]。有學者介紹了一種橈骨遠端骨折掌側(cè)肱橈肌劈裂入路保留旋前方肌的方法可以解決旋前方肌切開后修復困難的問題，手術(shù)無需處理旋前方肌，不僅可更好地保護橈骨鋼板，使橈骨遠端得到更好的固定，同時還有利于患者盡早進行功能鍛煉，有效降低再次損傷的風險，更有利于患者術(shù)后的功能的恢復[9]。但國內(nèi)有關(guān)該手術(shù)入路的開展及研究報道較少，本研究則對其臨床應用效果進行進一步研究，為其推廣應用提供參考依據(jù)[10-11]。筆者結(jié)合臨床認為術(shù)中需要盡量避免旋前方肌的醫(yī)源性損傷。一旦發(fā)現(xiàn)旋前方肌損傷，則需要積極的進行修復。

在掌側(cè)入路做橈骨遠端骨折的固定在橈骨遠端骨折的治療中已經(jīng)越來越流行，其可獲得良好的功能恢復，且總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，適用范圍也更廣，但該入路需要切除并修復旋前方肌，難度較大，且很容易造成二次損傷[12-13]。因此，如何通過掌側(cè)手術(shù)入路的改良和完善來解決旋前方肌切開后修復困難的問題就成為當前面臨的主要問題[14]。而目前在橈骨遠端骨折掌側(cè)手術(shù)入路中國內(nèi)已有一些學者提出了術(shù)中微創(chuàng)的觀點，如潛行切斷腕橫韌帶，或僅切斷部分旋前方肌[15]。

該入路則能很好地解決這一問題，手術(shù)無需處理旋前方肌，不僅可更好地保護橈骨鋼板，使橈骨遠端得到更好的固定，同時還有利于患者盡早進行功能鍛煉，有效降低再次損傷的風險，更有利于患者術(shù)后的功能的恢復。解剖形態(tài)得以恢復，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能損失少，而且相比于肌肉-肌肉之間的縫合，肌腱-肌腱的縫合更加牢固可靠，可以允許腕關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。本組研究結(jié)果顯示，治療后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，且差異存統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但在國內(nèi)有關(guān)該種手術(shù)入路的報道很少。在此基礎上明確經(jīng)肱橈肌腱入路橈骨遠端骨折內(nèi)固定手術(shù)的治療優(yōu)勢、解剖基礎、缺點、適應證及禁忌證，從而為橈骨遠端骨折的治療提供一種可供選擇新的入路方式，具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，采用經(jīng)肱橈肌腱入路橈骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)治療后，可顯著提高臨床療效，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本組研究臨床樣本數(shù)較少且為單中心研究，有待后續(xù)深入研究。