單孔胸腔鏡與傳統開胸手術治療創傷后血氣胸的效果和安全性

吳佳豐，王國平，陳加力

(杭州市大江東醫院 外三科，浙江 杭州 311225)

創傷后血氣胸是指胸部創傷患者發生的胸腔內積血和積氣，是導致胸部創傷患者死亡的重要原因之一[1]。開胸手術是目前臨床上治療血氣胸的一種重要術式，但手術創傷大，術后恢復慢，且并發癥多。近年來，隨著微創手術的應用，胸腔鏡手術由于具有操作簡單、療效可靠、安全性高等特點被廣泛應用于胸部手術中[2]。單孔胸腔鏡在倒三角形的三孔操作上進行了改進，手術切口更小，術后創傷更小，成為胸部微創手術的一種重要術式[3]。本研究回顧性分析了我院85例創傷后血氣胸患者的臨床資料，并對單孔胸腔鏡與傳統開胸手術治療創傷后血氣胸的效果和安全性進行了對比，希望為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2016年5月—2018年5月我院收治的85例創傷后血氣胸患者的臨床資料，患者均經B超或CT等影像學檢查確診為創傷后血氣胸，胸腔積液量>500 mL，經胸腔閉式引流治療無效；排除伴發有嚴重的肝、腎等器官功能障礙、合并有心臟大血管損傷的患者。按照手術方法的不同將其分成單孔胸腔鏡手術組(觀察組)49例和傳統開胸手術組(對照組)36例；觀察組中男30例，女19例，年齡21～65歲，平均39.41±9.66歲，創傷類型：肺裂傷27例，肋骨骨折19例，穿透傷3例；對照組中男19例，女17例，年齡22～65歲，平均38.64±9.13歲，創傷類型：肺裂傷21例，肋骨骨折13例，穿透傷2例；兩組患者的性別、年齡以及創傷類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 臨床治療 兩組患者均采用雙腔氣管內插管全麻，健側臥位。觀察組采用單孔胸腔鏡手術：在患側6、7肋間胸壁作一長約4～5 cm 的小切口，置入5 mm 30°胸腔鏡進行觀察，采用吸引器將積血和血凝塊吸出。若有活動性出血，采用電凝或超聲刀止血；肺裂傷出血者，進行內鏡下切割縫合器修補或連續無損傷線修補；若合并多發肋骨骨折，于胸腔鏡下固定肋骨2～3 根。術后放置引流管，縫合。對照組行傳統開胸手術：根據患者的損傷部位以及積液量的多少選擇合適大小的切口，于第4或第5 肋間逐層切開直達胸腔，其余處理方法同單孔胸腔鏡組。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者的(1)術中術后指標，包括手術時間、術中出血量、胸腔引流時間以及術后引流量等；(2)術后止痛藥使用量；(3)術后疼痛情況：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對評價兩組患者術后1 d、3 d的疼痛程度，10分為嚴重疼痛，0分為無痛；(4)術后并發癥情況。

2 結果

2.1 手術指標 觀察組的手術時間、胸腔引流時間明顯短于對照組，術中出血量以及術后引流量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；見表1。

2.2 術后疼痛 觀察組患者術后止疼藥用量少于對照組，且術后1 d、3 d時的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；見表2。

表1 兩組患者術中術后相關手術指標比較

表2 兩組患者的術后止疼藥用量以及VAS評分比較

2.3 術后并發癥 對照組中有3例發生胸腔積液，3例肺部感染，1例術后漏氣，1例壓瘡，并發癥總發生率為22.22%；觀察組有1例發生胸腔積液，2例肺部感染，并發癥總發生率為6.12%；觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(χ2=4.775，P<0.05)。

3 討論

相關調查顯示，大約60%～70%的胸部創傷患者會發生血氣胸，并可能會導致胸腔大出血、張力性氣胸、支氣管斷裂等情況，引發患者呼吸、循環功能障礙，嚴重的甚至死亡[4]。胸部創傷患者的病情通常較為復雜，其處理強調早診斷、早治療和邊診斷、邊治療。胸腔鏡可以更快幫助醫生對患者胸腔內的情況進行準確的探查和合理的治療，由于其微創性，對患者的術后恢復極其有利[5]。

本研究對比了單孔胸腔鏡與傳統開胸手術治療血氣胸的臨床效果，結果發現，觀察組患者的手術時間、術中出血量、胸腔引流時間以及術后引流量等手術指標明顯優于對照組，術后止疼藥用量少于對照組，VAS評分明顯的低于對照組?？梢姡瑔慰仔厍荤R治療血氣胸手術創傷小，且減少了術后疼痛。單孔胸腔鏡全程在胸腔鏡的輔助下進行，視野清晰，可以更好地顯示解剖結構，幫助及時發現臟器的積液積血情況，不僅可以減少對周圍臟器的損傷，減少疼痛，還可以縮短手術時間[6]。單孔胸腔鏡作為一種微創手術，手術切口較小，在操作時無需撐開周圍肋骨，避免了對呼吸肌損傷，對緩解術后疼痛也具有重要的意義。安全性分析發現，觀察組患者的術后并發癥發生率明顯的低于對照組。胸腔鏡手術切口小，降低了感染的發生；胸腔鏡手術胸腔引流時間短，可更早地下地活動和康復訓練，術后恢復快，減少了壓瘡等并發癥的發生[7]。

雖然單孔胸腔鏡治療血氣胸具有明顯的優勢，但也有一定的局限性。單孔胸腔鏡操作空間小、技術難度大，對醫患人員具有較高的要求，筆者認為對于生命體征不穩定，嚴重休克，高度懷疑心臟大血管損傷或有明顯心包填塞征象的患者，應果斷采取開胸手術進行，以免延誤病情。