感染科發熱患者血培養陽性結果的預測因素分析

沈躍飛，沈紀鴻，陳凌玉

(1．杭州市蕭山區第一人民醫院 感染科，浙江 杭州 311201；2.浙江省蕭山中學 高中部，浙江 杭州 311201；3.杭州醫學院 護理學院，浙江 杭州 310053)

血流感染是指細菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的一類嚴重的全身感染性疾病，可導致病情快速惡化和不良的預后結局，死亡率可達8%～48%[1]。血流感染的診斷依賴于血培養獲得陽性結果，但目前采集血培養的臨床指征并沒有統一，在實際工作中血培養的陽性率也僅為10%～15%[2-4]。本研究回顧性分析行血培養檢查患者的臨床資料，分析血培養陽性相關的預測因素，為完善血培養臨床指征提供依據。

1 對象和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—12月在杭州市蕭山區第一人民醫院感染科因發熱住院并進行了血培養檢查的患者556例，均符合國家衛生和計劃生育委員會2017年發布的《臨床微生物實驗室血培養操作規范》的采血指征[5]。其中臨床資料不全的患者19例，存在肝衰竭、肝硬化、膽道梗阻影響血膽紅素結果的患者10例，存在腎臟基礎疾病影響血肌酐結果的患者4例，存在血液病而影響血常規結果的患者2例。排除上述35例后，共521例患者納入研究，其中男235例、女286例，平均年齡57.25±1.97歲。血培養結果陽性60例，陰性461例，陽性率為11.52%。所選對象按照血培養結果分為陽性組和陰性組，陽性組男24例、女36例，平均年齡57.98±16.26歲；陰性組男211例、女250例，平均年齡57.15±19.93歲。兩組患者性別、平均年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 標本采集及檢測 參照《臨床微生物實驗室血培養操作規范》采集標本，在患者發熱早期進行雙側雙瓶采集，每瓶大于10 mL血量，對已接受抗菌治療的患者在下一劑抗菌藥物應用前采血[5]，采用BacT ALERT 3D全自動血培養儀對血液標本進行培養。肝腎功能采用BECKMAN COULTER AU5800全自動生化儀檢測，血常規采用Mindray BC-6900進行檢測，C-反應蛋白(CRP)采用Mindray CRP-M100進行檢測，降鈣素原(PCT)采用Mindray CL-6000i進行檢測，凝血功能采用Sysmex CA-7000檢測。

1.3 觀察指標 ①實驗室檢查結果：血培養結果、CRP、PCT、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、白細胞計數(WBC)、血小板計數(PLT)、膽紅素(TBil)、肌酐(CRE)等。②體溫、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、格拉斯哥評分GCS、氧合指數(OI)等。計算其序貫性器官功能障礙評分(SOFA)，SOFA根據膿毒癥3.0版指南中的定義，綜合呼吸(OI)、循環(MAP)、肝臟(TBil)、腎臟(CRE)、神經(GCS評分)和凝血(PLT)6個相關參數進行計算[6]。所有數據均為采集血培養前后各一天內的數據，在這個時間段內如有多個臨床數據，則采用體溫最高時的數據。

2 結果

2.1 病原學分布 60例血培養陽性結果中，共顯示16種病原體，62株病原體(其中有2例患者培養出2種病原體)。其中革蘭氏陽性菌9種，革蘭氏陰性菌6種，真菌1種。分布詳見表1。

表1 病原學檢查結果 [n (%)]

2.2 影響發熱患者血培養陽性結果單因素分析 兩組患者的WBC、PLT、CRP、PCT、D-D、TBil、CRE、SOFA比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 影響發熱患者血培養陽性結果單因素分析

2.3 影響發熱患者血培養陽性結果多因素分析 以單因素分析所得結果為基礎，將P<0.05的指標WBC、PLT、CRP、PCT、D-D、TBil、CRE、SOFA作為自變量，將血培養結果是否為陽性作為因變量(陽性=1，陰性=0)，采用逐步回歸法進行二分類Logistic回歸分析，引入水準為0.05，剔除水準為0.01。結果顯示CRP、PCT、WBC、SOFA 4項因素進入模型(P<0.05)，Logistic回歸方程為: logit (P)=-9.691+0.006X1+0.020X2+0.103X3+0.505X4，結果顯示CRP、PCT、WBC和SOFA與血培養陽性結果正相關(P<0.05)，見表3。

表3 影響發熱患者血培養陽性結果預測因素的Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線 CRP、PCT、WBC和SOFA預測血培養陽性的AUC分別為0.678、0.778、0.670和0.714。聯合4項因素預測，AUC為0.816，根據約登指數的最大值原則獲取CRP的最佳截斷值為143.4 mg/L，PCT的最佳截斷值為1.04 μg/L，WBC的最佳截斷值為 12.3×109/L，SOFA的最佳截斷值為2分。詳見圖1、表4。

圖1 發熱患者血培養陽性結果預測的ROC曲線

表4 發熱患者血培養陽性結果預測因素的預測價值

3 討論

血培養是臨床上確定細菌及真菌血流感染最重要的檢測方法[7]。影響血培養陽性率的因素包括采血量、采血次數和瓶數、采血部位、采血前是否應用抗生素等[8]。本研究嚴格按照國家衛生和計劃生育委員會發布的血培養規范進行血培養檢查，結果陽性率為11.52%。國內陶黎黎等[2]、姜森等[3]報道的血培養陽性率在12%左右，與本研究結果相似。本研究陰性組患者中部分病例出院診斷為病毒性感染、非感染性發熱或診斷不明。在《臨床微生物實驗室血培養操作規范》中的采血指征是發熱患者即可進行采血培養，臨床上可能存在采血納入指征過寬而導致陽性率較低的現象。

有研究發現[9-11]，PCT、CRP、WBC、凝血因子等指標在血培養陽性組和陰性組存在明顯差異。Dat等[12]研究分析血培養陽性組和陰性組患者的臨床特征，發現陽性組患者體溫、心率、呼吸、血壓、意識狀態的改變比陰性組明顯。但由于研究年代、患者人群、醫療機構條件及研究方案的不同，結果并不完全一致[13-14]。早期臨床醫生通常應用體溫、血象和CRP來判斷感染的嚴重程度及區分病毒和細菌感染，血流感染和膿毒癥患者往往存在上述指標的顯著增高。然而CRP增高也可見于多種非感染性疾病狀態，Seigel等[15]發現白細胞正常也并不能排除血流感染，PCT在區分感染和非感染性疾病方面敏感性和CRP類似，特異性顯著高于CRP[16]，然而PCT也是一個急性期反應蛋白，在部分非感染性疾病也會出現增高，故血培養仍然是診斷血流感染的“金標準”。

2016年膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南同樣強調早期進行血培養的重要性，但是血培養結果有滯后性。國際醫學界在“拯救膿毒癥運動”中更強調對病情的評估，引入了SOFA來協助膿毒癥的診斷及評估病情的嚴重性[6]。SOFA作為一個全面考慮患者呼吸、循環、肝臟、腎臟、神經和凝血的綜合指標，相比較于單個的生命體征及肝、腎功能、凝血指標能更準確地反應患者病情的嚴重程度。Hegazy等[17]認為在膿毒癥診療中，綜合CRP、PCT和SOFA對病情評估及預后比單個指標更為有用。本研究結果顯示CRP、PCT、WBC和SOFA與血培養陽性結果正相關，聯合應用CRP、PCT、WBC和SOFA 4項因素能提高ROC曲線下面積，提高對血培養陽性結果的預測價值。

綜上所述，白細胞計數、C-反應蛋白、降鈣素原和序貫性器官功能障礙評分是預測發熱患者血培養陽性的相關因素，可綜合應用上述因素來指導血培養采集。