傳統開腹手術和腹腔鏡手術治療子宮肌瘤對肌瘤殘留、復發和相關并發癥的影響

張麗娟

（山西省襄汾縣人民醫院，山西 臨汾041500）

子宮肌瘤為女性生殖系統最常見的良性腫瘤，伴有下腹墜脹不適、月經紊亂及不孕，對患者健康造成嚴重影響［1］。流行病學調查顯示，育齡期女性中20%～30%合并有子宮肌瘤，部分患者可表現出典型臨床表現和體征［2］。子宮肌瘤發生機制尚未完全明確，可能與激素水平變化、內分泌代謝異常有關，臨床多采用藥物和手術治療。藥物治療具有一定局限性，對子宮肌瘤變化影響較小，且停藥后易復發。手術是臨床治療子宮肌瘤的重要方法，特別是對年輕、有生育要求及陰道出血明顯者有較高治療價值。開腹手術和腹腔鏡手術為目前臨床治療子宮肌瘤的常規方法，不同手術方式的肌瘤切除對患者造成的手術創傷不同。本研究系統性比較傳統開腹手術和腹腔鏡手術治療子宮肌瘤的療效及對肌瘤殘留、復發、安全性的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年4月至2017年12月襄汾縣人民醫院收治的105例子宮肌瘤患者，將患者分為傳統組（47例）和腹腔鏡組（58例）。傳統組平均年齡（43.9±5.6）歲；平均病程（5.8±1.7）年；平均腫瘤直徑（5.5±1.0）cm；肌瘤發病類型：單發32例，多發15例。腹腔鏡組平均年齡（42.8±6.8）歲；平均病程（5.6±1.9）年；平均腫瘤直徑（5.7±0.9）cm；肌瘤發病類型：單發36例，多發22例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 符合《婦產科學》中子宮肌瘤診斷標準［3］，確診為子宮肌瘤；符合手術治療指征；自主選擇手術方式，并簽署知情同意書；能配合完成本次研究。

1.3 排除標準 合并生殖系統其他嚴重疾病者，如子宮內膜病變、子宮頸癌等；心、肺、肝、腎功能嚴重障礙及凝血功能障礙者。

1.4 剔除標準 術后病情發生改變，12個月內再次手術者；隨訪期間，失訪或主動退出研究者。

2 治療方法

2.1 傳統組 給予傳統開腹手術治療。積極完善術前準備，實施腰硬聯合麻醉，根據子宮肌瘤位置，選擇腹部切口位置及大小，逐層切開腹壁，暴露子宮及周圍組織，確定肌瘤位置，在瘤體周圍子宮肌層注射縮宮素（南京新百藥業有限公司，國藥準字H10930233）5 U或垂體后葉素（上海第一生化藥業有限公司，國藥準字H31022259）2 mL，瘤體上方切開被膜層，鈍性剝除肌瘤，將剔除組織裝入病理袋中保存，術后送病理科進行檢查。肌瘤剔除完成，檢查無明顯出血后，沖洗腹腔，再次檢查無出血點后逐層關閉腹腔，在腹腔關閉完成前注入羧氨基葡聚多糖鈉生物膠體液（術爾泰，山西皮爾復生物技術有限公司，晉械注準20162640019）100 mL，預防腹腔粘連。

2.2 腹腔鏡組 給予腹腔鏡手術治療。積極完善術前準備，全身麻醉，氣管插管，患者取膀胱截石位，保持臀高頭低姿勢。在臍部做長約1 cm切口，置入10 mm Trocar管作為觀察孔，置入腹腔鏡探頭，建立二氧化碳氣腹，并維持腹腔壓力在12～14 mm Hg（1 kPa=7.5 mm Hg），探頭監視下，在麥氏點及對稱位置分別做長約0.5 cm切口，置入5 mm Trocar管作為操作孔，左下腹恥骨聯合上方2～3 cm處做長約1 cm切口，置入10 mm Trocar管作為操作孔。置鏡后，觀察腹腔內整體情況，確定子宮肌瘤位置、大小、形態及與周圍組織關系，根據肌瘤不同類型選擇剔除手術方式：①肌壁間肌瘤或無蒂肌瘤：在肌瘤周圍組織中注射4～6 U稀釋垂體后葉素，使用電凝刀縱向或橫向切開肌瘤瘤體上方組織，暴露瘤核，切開長度約為肌瘤總長度的2/3，用抓鉗鉗夾肌瘤瘤體，鈍性剝除，剝除完成后縫合創面。②有蒂肌瘤：用可吸收線套圈結扎蒂部后，電凝刀切除肌瘤蒂部，游離瘤體，對切除部位再次進行電凝止血。碎瘤機粉碎后取出瘤體。術畢沖洗盆腔，檢查無出血后，注入羧氨基葡聚多糖鈉生物膠體液100 mL以預防粘連，關閉腹腔。

2.3 術后處理 兩組患者術后給予止痛泵鎮痛，常規給予抗菌藥物預防感染，給予補液、營養干預，指導患者進行早期功能鍛煉，積極預防相關并發癥發生。出院時，建立隨訪檔案，指導患者出院后2周、1個月、3個月、6個月及12個月入院進行復查和隨訪，并在隨訪前以電話通知患者，確保患者能規律隨訪。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①圍手術期指標：比較兩組患者手術時間、術中出血量、肛門恢復排氣時間及住院時間。②肌瘤殘留：術后7 d復查婦科超聲，評估患者子宮肌瘤殘留情況，如超聲診斷確定仍有子宮肌瘤，則判定為子宮肌瘤殘留。③復發：術后對兩組患者隨訪12個月，復查婦科超聲，評估患者子宮肌瘤復發情況，如超聲診斷有新發子宮肌瘤病灶，則判定為子宮肌瘤復發。④并發癥：術后對兩組患者隨訪12個月，根據患者自述、醫師觀察和臨床檢查，統計兩組患者出血、感染、尿潴留、盆腔粘連等相關并發癥發生率。

3.2 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 結果

（1）圍手術期指標比較 腹腔鏡組術中出血量、肛門恢復排氣時間、住院時間均低于傳統組，手術時間長于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組子宮肌瘤患者圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組子宮肌瘤患者圍手術期指標比較（±s）

注：與傳統組比較，▲P＜0.05

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 肛門恢復排氣時間（d）住院時間（d）腹腔鏡組 58 81.3±16.5▲76.5±19.4▲1.7±0.5▲5.8±1.3▲傳統組 47 63.5±12.4 108.9±21.5 2.9±0.7 8.1±1.6

（2）肌瘤殘留率及復發率比較 傳統組術后退出1例，失訪3例，有效研究43例。腹腔鏡組術后失訪4例，有效研究54例。兩組患者肌瘤殘留、肌瘤復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組子宮肌瘤患者肌瘤殘留率及復發率比較［例（%）］

（3）并發癥發生率比較 腹腔鏡組盆腔粘連發生率為1.85%，顯著低于傳統組的16.28%（P＜0.05）。兩組患者出血、感染及尿潴留發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組子宮肌瘤患者并發癥發生率比較［例（%）］

4 討論

子宮肌瘤為子宮平滑肌增生形成的良性腫瘤，是育齡期女性最常見的生殖系統良性腫瘤，發病初期多無典型臨床表現和體征，隨著疾病發生、發展，子宮肌瘤瘤體增大，可引起月經紊亂、腹部不適、腰背部脹痛、不孕等相關癥狀，嚴重影響患者身體健康［4］。手術剔除肌瘤是臨床治療子宮肌瘤的主要方法，傳統開腹手術、腹腔鏡手術為目前臨床治療子宮肌瘤的主要方式。研究顯示，傳統開腹手術在直視下剔除肌瘤，具有手術操作簡便、切除效果良好等優點［5-6］。但另有報道顯示，開腹手術切口創傷大，可增加術后相關并發癥發生率，影響患者康復［7］。張瑛瑜等［8］報道顯示，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術能減輕患者手術創傷，促進患者術后康復，但相關研究認為，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術操作難度大，不利于肌瘤徹底剔除，導致術后肌瘤殘留率和復發率均較高，影響手術療效［9］。

本研究系統比較兩種手術方式在子宮肌瘤患者中的治療效果及對肌瘤殘留、復發和相關并發癥的影響，結果顯示，腹腔鏡手術時間較長，但可減少術中出血量，縮短術后康復時間。腹腔鏡手術采用探頭、腹腔鏡器械在腹部外進行操作，其手術操作難度較大，但可顯著減小手術對組織、血管的創傷，促進患者術后切口愈合。研究顯示，腹腔鏡手術能顯著降低患者手術創傷，縮短患者術后康復時間［10］。本研究進行12個月隨訪發現，兩組患者術后肌瘤殘留率、肌瘤復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。肌瘤殘留和肌瘤復發與術中肌瘤切除干凈程度顯著相關，開腹手術直視下對子宮肌瘤進行剔除，便于徹底剔除肌瘤。臨床實踐認為，腹腔鏡手術在探頭監視下實施手術，可對病灶進行放大處理，使得手術更為精細化，同時隨著腹腔鏡手術在臨床的廣泛應用，術者手術操作技術日益提高，能有效剔除子宮肌瘤［11］。因此，本研究認為腹腔鏡手術在子宮肌瘤剔除中能獲得與開腹手術同等的剔除效果。術后并發癥是影響患者手術療效的重要因素，減輕手術創傷、提高手術精細化是降低術后并發癥發生的關鍵。本研究結果表明，腹腔鏡手術患者術后盆腔粘連發生率明顯低于傳統開腹手術（P＜0.05）。研究指出，腹腔鏡手術可避免直接在腹腔內操作，相對開腹手術能減少對腹腔內臟器的牽拉、刺激作用，降低手術創傷，減輕炎癥反應和炎癥滲出，降低術后盆腔粘連及尿潴留發生風險［12］。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，相對傳統開腹手術能減輕手術創傷，降低術后并發癥發生率，可獲得顯著的子宮肌瘤剔除效果，值得臨床推廣應用。