安徽阜陽潁州區(qū)醫(yī)保一站式結(jié)報(bào)系統(tǒng)的應(yīng)用

◆丁立峰

（阜陽市潁州區(qū)醫(yī)療保障局 安徽 236000）

近年來全民醫(yī)保開始從制度的全覆蓋轉(zhuǎn)向人員的全覆蓋，醫(yī)保資金的支出和待遇人次近年來大幅增加，基本醫(yī)保的支出規(guī)模越來越大，所以就醫(yī)需求量普遍增長，分布范圍廣，為了保證醫(yī)保制度的優(yōu)越性，這就對(duì)醫(yī)保補(bǔ)償實(shí)時(shí)性要求更高。醫(yī)保一站式信息管理系統(tǒng)的建立不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的現(xiàn)代化管理，更使人們能夠更好、更快捷的享受到醫(yī)保服務(wù)。

1 醫(yī)保一站式結(jié)報(bào)系統(tǒng)的產(chǎn)生的背景

由于全國已經(jīng)實(shí)行醫(yī)保制度、人員全覆蓋，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三種制度并存，報(bào)銷比例和管理機(jī)構(gòu)均不相同、標(biāo)準(zhǔn)不一，信息共享渠道不暢，不公平的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。由于現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)全球化、世界多極化、文化多樣化、社會(huì)信息化的深入發(fā)展，農(nóng)村居民大量進(jìn)城異地務(wù)工，導(dǎo)致參保的身份趨于復(fù)雜化，致使參保基礎(chǔ)信息重疊，覆蓋人群交叉，從而出現(xiàn)了部分居民重復(fù)參保、財(cái)政補(bǔ)助重疊（如外出務(wù)工的農(nóng)民和學(xué)生）、重復(fù)報(bào)銷的現(xiàn)象。手工處理方式已無法滿足工作的需要，再加上傳統(tǒng)人工監(jiān)管模式（由于監(jiān)管工作人員有限，各部門之間的溝通協(xié)調(diào)，流程比較復(fù)雜，而且工作人員的專業(yè)性往往容易受外在環(huán)境影響，尺度難以把握，而出現(xiàn)違規(guī)等不規(guī)范行為）導(dǎo)致審核面臨困難。為提高行業(yè)的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，利用互聯(lián)網(wǎng)新科技、新技術(shù)借助以計(jì)算機(jī)為操作工具，建立醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，以網(wǎng)絡(luò)為媒介進(jìn)行傳輸，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和操作流程的規(guī)范管理。

潁州區(qū)醫(yī)療保障局（三保合一）為提升籌資、政策待遇等制度決策層級(jí)提供保證，實(shí)行“六統(tǒng)一”，確保統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)政策制度統(tǒng)一、保障范圍統(tǒng)一、繳費(fèi)時(shí)間統(tǒng)一、繳費(fèi)政策統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理統(tǒng)一;推進(jìn)醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次銜接，增強(qiáng)各類人群待遇公平性協(xié)調(diào)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源互補(bǔ)共享，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、提高質(zhì)量和改善服務(wù)能力。

2 醫(yī)保一站式結(jié)報(bào)系統(tǒng)的功能、特點(diǎn)

為了解決上述醫(yī)保制度存在的弊端，自2018年國家實(shí)行醫(yī)保整合，全國各地相繼成立國家、省、市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局（三保合一即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），潁州區(qū)在2019年3月成立了潁州區(qū)醫(yī)療保障局，這一舉措不僅體現(xiàn)了制度公平性，而且節(jié)省了社會(huì)資源，節(jié)約機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)和制度的行政運(yùn)行費(fèi)用，提高醫(yī)保基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。在互聯(lián)網(wǎng)、傳感網(wǎng)、超級(jí)計(jì)算、大數(shù)據(jù)等一些新理念新技術(shù)驅(qū)動(dòng)下，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”這種模式必然會(huì)加速實(shí)現(xiàn)，在信息化社會(huì)中，線上線下提供一體服務(wù)即將變成現(xiàn)實(shí)。與此同時(shí)醫(yī)保的信息化管理也逐步踏入正軌，利用互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建了集醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)保為一體的信息化平臺(tái)。通過互聯(lián)網(wǎng)建立統(tǒng)一、連續(xù)、可靠、能穩(wěn)定運(yùn)行的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，目的是為了保證數(shù)據(jù)信息的完整性、保密性、可用性、真實(shí)性、可控性和不可否認(rèn)性等，有利于提高醫(yī)保管理系統(tǒng)信息化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的現(xiàn)代化，推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)進(jìn)程，完善社會(huì)保障體系的建立。

醫(yī)保信息管理系統(tǒng)功能的總體邏輯結(jié)構(gòu)根據(jù)需求，涉及醫(yī)保、參合居民、財(cái)政、稅務(wù)、民政、衛(wèi)健委、協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等單位。醫(yī)保信息系統(tǒng)是對(duì)發(fā)生的業(yè)務(wù)信息進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、處理、過濾、傳輸、匯總，利用互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上即時(shí)審核、結(jié)算、報(bào)補(bǔ)、支付，實(shí)時(shí)監(jiān)控以及匯總分析。該醫(yī)保系統(tǒng)不僅包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、管理模塊、結(jié)算、補(bǔ)償、審核、信息交互、統(tǒng)計(jì)、查詢、分析、報(bào)表、慢性病、大病補(bǔ)償、民政救助、一站式結(jié)報(bào)及維護(hù)等內(nèi)容，而且覆蓋了參保居民信息、資金補(bǔ)償、結(jié)算審核、慢性病管理、大病補(bǔ)償、民政救助、統(tǒng)計(jì)查詢、上級(jí)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)分析、信息交換、管理和控制等各個(gè)方面上的業(yè)務(wù)。醫(yī)保管理部門與現(xiàn)有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)進(jìn)行互聯(lián)，HIS系統(tǒng)要按照規(guī)定的統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)積極主動(dòng)開發(fā)接口模塊，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保管理系統(tǒng)的無縫對(duì)接；醫(yī)保信息管理系統(tǒng)利用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，使得各級(jí)主管部門、上下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)務(wù)部門、稅務(wù)部門、各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他建立網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)，采取“全國一個(gè)張網(wǎng)、互聯(lián)互通，進(jìn)行一次匹配、一個(gè)接口、全國通用，不同部門、全面應(yīng)對(duì)”的技術(shù)方案，實(shí)現(xiàn)“全國統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理平臺(tái)，網(wǎng)絡(luò)互連互通，各縣級(jí)醫(yī)保管理部門對(duì)各級(jí)各類協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)用在線即時(shí)審核、結(jié)算、監(jiān)控”的目標(biāo)。全國醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)互連，建成覆蓋全國的醫(yī)保信息管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺(tái)（最終實(shí)現(xiàn)國家、省、市、縣、鄉(xiāng)、村六級(jí)網(wǎng)絡(luò)覆蓋），真正實(shí)現(xiàn)全國一張網(wǎng)（圖1、圖2、圖3）。

2017年7月已初步實(shí)行全國部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省異地即時(shí)結(jié)報(bào)（2017年2月在首都北京舉辦了跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)簽約儀式，實(shí)行城鄉(xiāng)居民可在全國范圍內(nèi)進(jìn)行跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)，這也進(jìn)一步地推進(jìn)了全國醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)的建設(shè)）。全國醫(yī)保信息管理系統(tǒng)平臺(tái)的建立真正解決了地域廣、數(shù)據(jù)量大、管理多、監(jiān)控難等問題，實(shí)現(xiàn)了居民基本醫(yī)保報(bào)銷即時(shí)化、醫(yī)療民政救助一站式服務(wù)化、大病補(bǔ)償實(shí)時(shí)化、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的精細(xì)化等功能。

3 醫(yī)保一站式結(jié)報(bào)系統(tǒng)的作用

醫(yī)保管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時(shí)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)通過互聯(lián)網(wǎng)把醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)、參保患者進(jìn)行實(shí)時(shí)就診登記，通過事前、事中、事后三種方式對(duì)各級(jí)各類協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，實(shí)行事前預(yù)警、事后干預(yù)等管理，方便了我們對(duì)住院患者的及時(shí)核查，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理和外部監(jiān)督都能得到很大改善，規(guī)范醫(yī)院、醫(yī)生的自覺行為和自我約束能力，減少事后的扣款等行為懲罰。通過各種監(jiān)控手段（利用現(xiàn)場(chǎng)檢查或系統(tǒng)監(jiān)控，進(jìn)行不定時(shí)的抽查、日常考核、月評(píng)、季度考核、年終考核相結(jié)合），促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)控費(fèi)理念，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的使用加強(qiáng)管理，使其對(duì)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、住院周期長、大型設(shè)備陽檢率高、藥品使用超標(biāo)、次均住院費(fèi)用過高、日均住院費(fèi)大、住院率增長過快、小病大治等亂象進(jìn)行管理，爭(zhēng)取做到診療、檢查、用藥、收費(fèi)都合理。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)可以堵塞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上的漏洞，防止降低住院標(biāo)準(zhǔn)、門診病人的轉(zhuǎn)住院以及掛床住院；防止將目錄外藥品、醫(yī)用材料和診療項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)可報(bào)銷項(xiàng)目；防止醫(yī)務(wù)人員為了回扣開大處方、對(duì)患者濫檢查、濫用藥、亂收費(fèi)的現(xiàn)象；更能防止弄虛作假，比如造假病歷、虛報(bào)住院費(fèi)用和門診人次，多報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用等；有效解決了冒名頂替騙取補(bǔ)償?shù)痊F(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)在網(wǎng)上可實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過各級(jí)管理職能部門（公安、司法、衛(wèi)健）等實(shí)施對(duì)居民參保、患者就診、住院補(bǔ)償、慢性病報(bào)補(bǔ)、大病保險(xiǎn)、民政救助及對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范等方面的全面監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊騙保、套保、貪污醫(yī)保基金的違法犯罪行為。

圖1 醫(yī)保局網(wǎng)絡(luò)拓?fù)?/p>

圖2 國家、省級(jí)與醫(yī)院平臺(tái)對(duì)接圖

圖3 業(yè)務(wù)流程

潁州區(qū)醫(yī)保在部分協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已試行“先看病后付費(fèi)”的政策，“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。患者在醫(yī)院看完病出院結(jié)算時(shí)，只要支付應(yīng)由自己承擔(dān)的哪部分醫(yī)療費(fèi)用，就可以及時(shí)清楚明白知道基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)補(bǔ)情況（花多少、報(bào)多少，哪些藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料等費(fèi)用是可以報(bào)銷和不可以報(bào)銷的），大病患者還可以進(jìn)行大病保險(xiǎn)報(bào)補(bǔ)；對(duì)于貧困戶患者可享受兩免（參保的費(fèi)用全部由財(cái)政部門代繳、免去住院預(yù)付金，實(shí)行先診療再付費(fèi)）、兩降（降低在省內(nèi)住院的起付線和大病保險(xiǎn)的起付線）政策等，三保障（基本醫(yī)保、民政救助、大病保險(xiǎn)）一兜底（“351”）一補(bǔ)充（“180”）政策，為脫貧攻堅(jiān)提供全面的健康醫(yī)療保障。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以與醫(yī)院直接進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用的結(jié)算，這不僅解決了看病難、看病貴的問題，還有效解決了醫(yī)保報(bào)銷周期長的問題。參保患者在看病就醫(yī)時(shí)可以節(jié)省一大筆現(xiàn)金，報(bào)銷所花費(fèi)的往返時(shí)間和費(fèi)用開支，還可以得到比以前更合理的補(bǔ)償，極大地方便了群眾，讓居民深切地體會(huì)到醫(yī)改給廣大人民群眾帶來的福利。

4 結(jié)語

總之，醫(yī)保基金安全關(guān)系到全國約13億參保居民的切身利益，關(guān)系到每年上萬億醫(yī)保基金安全，關(guān)系到全國大保障目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)一站式結(jié)報(bào)，在外部方便了患者的需求，讓患者及家屬可以更便捷地得到補(bǔ)償，保證了報(bào)補(bǔ)的準(zhǔn)確、及時(shí)性；從內(nèi)部來說，降低了成本，提高了工作效率。對(duì)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部人員也是一種約束，防止違規(guī)操作、弄虛作假的行為發(fā)生。