廣西鄉鎮衛生院衛生資源發展及服務利用與全國的對比分析

覃潔芳，姚焰坤，王前強

(1.廣西醫科大學人文社會科學學院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫科大學第一臨床醫學院，廣西 南寧 530021)

在推進分級診療進程中，基層醫療機構是否擁有充足的衛生資源和優質的醫療服務能力成為分級診療制度能否順利推進的關鍵因素[1]。鄉鎮衛生院是基層醫療衛生機構的重要組成部分，是連接縣級醫療衛生機構和村衛生室的重要樞紐，起著承上啟下的作用[2]。截至2017年底，廣西農村人口占本地區總人口比重排在全國第五位，僅次于貴州、云南、西藏以及甘肅。因此，研究廣西鄉鎮衛生院衛生資源發展及衛生服務利用情況具有非常重要的現實意義。本文通過對2013-2017年廣西鄉鎮衛生院數量、床位、衛生人員、醫療服務及病床使用等指標的分析，并通過與全國鄉鎮衛生院發展相關指標進行對比，以更好地了解廣西鄉鎮衛生院的發展概況，為促進廣西鄉鎮衛生院健康發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究所需數據來源于《中國統計年鑒2018》《2018年中國衛生健康統計年鑒》《2014-2018年廣西衛生和計劃生育統計提要》《2013年廣西衛生事業發展情況簡報》《2014-2017年廣西衛生和計劃生育事業發展情況簡報》《2013-2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》《2017年我國衛生健康事業發展統計公報》。

1.2 分析方法

研究使用Excel 2010軟件建立數據庫并進行統計描述性分析，并與全國鄉鎮衛生院衛生資源發展狀況及衛生服務利用情況進行對比。

2 結果分析

2.1 鄉鎮衛生院數量變化情況

2013-2017年，廣西鄉鎮衛生院數量由1279家降至1264家，共減少15家。其中，中心衛生院和鄉衛生院分別減少3家和12家，鄉鎮衛生院、中心衛生院、鄉衛生院5年的平均增長速度分別為-0.29%、-0.18%、-0.35%，鄉鎮衛生院機構數占廣西總衛生機構數比例從3.87%降至3.72%，5年的平均增長速度為-1.01%。全國鄉鎮衛生院數量、中心衛生院數量以及鄉衛生院5年的平均增長速度分別為-0.31%、0.02%、-0.45%，全國鄉鎮衛生院機構數占全國總衛生機構數比例從2013年的3.80%降至2017年的3.70%，5年的平均增長速度為-0.63%，見表1。

表1 2013-2017年廣西與全國鄉鎮衛生院數量變化情況

2.2 鄉鎮衛生院床位變化情況

2013-2017年，廣西鄉鎮衛生院床位數由55,526張增至63,035張。其中，中心衛生院由27,408張增至30,711張，鄉衛生院由28,118張增至32,324張，5年的平均增長速度分別為3.22%、2.89%、3.55%；平均每院床位數由43.41張增至49.87張，5年的平均增長速度為3.53%；每千農村人口鄉鎮衛生院床位數由1.31張增至1.56張，5年的平均增長速度為4.46%。全國鄉鎮衛生院、中心衛生院和鄉衛生院床位數5年的平均增長速度分別為3.26%、3.42%、3.13%；平均每院床位數由2013年的30.70張增至2017年的35.35張，5年的平均增長速度為3.59%；每千農村人口鄉鎮衛生院床位數由1.30張增至1.35張，5年的平均增長速度為0.95%，詳見表2。

表2 2013-2017年廣西與全國鄉鎮衛生院床位變化情況 張

2.3 鄉鎮衛生院衛生人力資源變化情況

2013-2017年，廣西鄉鎮衛生院衛生技術人員數由53,395人增至62,357人。其中，執業(助理)醫師數由16,801人增至17,758人，注冊護士數由15,755人增至20,646人，5年的平均增長速度分別為1.39%、6.99%；每千農村人口鄉鎮衛生院人員數由1.48人增至1.81人，5年的平均增長速度為5.16%。全國鄉鎮衛生院衛生技術人員數、執業(助理)醫師數以及注冊護士數5年的平均增長速度分別為2.49%、1.80%、5.99%；2017年全國每千農村人口鄉鎮衛生院人員數為1.42人。廣西執業(助理)醫師數占衛生技術人員數比例由2013年的31.47%降至2017年的28.48%，全國從41.60%降至40.48%，詳見表3。

表3 2013-2017年廣西與全國鄉鎮衛生院衛生人力資源變化情況 人

2.4 鄉鎮衛生院衛生人員學歷情況

從已有的數據來看，2014-2017年，廣西鄉鎮衛生院衛生人員擁有研究生及以上學歷的人數由25人增至34人，年均增長率為10.79%；擁有大學本科學歷的人數占比從2014年的5.39%增至2017年的7.98%；擁有大專學歷的人數占比從2014年的36.66%增至2017年的40.34%；擁有中專及中技學歷的人數占比從2014年的50.48%降至2017年的44.82%；擁有技校及高中以下學歷人數的比重也在不斷下降，詳見表4。

表4 2014-2017年廣西鄉鎮衛生院衛生人員學歷構成

2.5 鄉鎮衛生院醫療服務及病床使用情況

2013-2017年，廣西鄉鎮衛生院診療人次數由4973.32萬次增至5005.82萬次，5年的平均增長速度為0.16%，全國鄉鎮衛生院診療人次數5年的平均增長速度為2.46%；廣西鄉鎮衛生院入院人數由309.51萬人降至247.02萬人，5年的平均增長速度為-5.48%，而全國鄉鎮衛生院入院人數5年的平均增長速度為0.69%；廣西鄉鎮衛生院病床周轉次數由57.9次降至40.4次，病床使用率由75.68%降至60.25%，平均住院日由4.6d增至5.2d，5年的平均增長速度分別為-8.60%、-5.54%、3.11%；全國病床周轉次數、病床使用率以及平均住院日5年的平均增長速度分別為-2.22%、-0.60%、1.65%，詳見表5。

表5 2013-2017年廣西與全國鄉鎮衛生院醫療服務及病床使用情況

3 討論

3.1 硬件衛生資源整體上優于全國水平，但與鄉鎮人口需求相比仍存在差距

研究顯示，2013-2017年，廣西與全國的鄉鎮衛生院數量均呈負增長，全國的下降速度比廣西稍微快一些，主要體現在全國鄉衛生院數量下降速度比較快，但全國的中心衛生院數量呈正增長，廣西呈負增長。廣西中心衛生院呈負增長可能跟近年來廣西實施的政策有關。2016年廣西出臺了《廣西醫療衛生服務體系規劃(2016-2020年)》(桂政辦發〔2016〕52號)，指出為綜合考慮廣西的城鎮化水平、地理位置、人口聚集程度等因素，實施中心鄉鎮衛生院服務能力提升工程，重點建設現有的288所中心鄉鎮衛生院，有條件的中心鄉鎮衛生院可以建設成為縣辦醫院分院。

廣西和全國鄉鎮衛生院數量呈下降趨勢，一方面可能是由于在基層醫療衛生機構中，既缺少村衛生室的靈活性，在技術設備和服務質量等方面跟不上縣級醫療機構，使其生存越發困難[3]。另一方面隨著老百姓生活水平的不斷提高以及出行越來越便利，大家更愿意選擇去縣級及以上醫院就醫，進一步制約了鄉鎮衛生院的發展[4]。但總體來看，截至2017年底，廣西有1118個鄉鎮、1264家，鄉鎮衛生院已經實現了《廣西醫療衛生服務體系規劃(2016-2020年)》(桂政辦發〔2016〕52號)中提出到2020年實現每個鄉鎮有1所標準化鄉鎮衛生院的目標。在床位方面，廣西與全國鄉鎮衛生院床位數均呈逐年遞增趨勢。截至2017年底，廣西平均每院床位數達到49.87張，遠高于全國35.35張；2013-2015年廣西每千農村人口鄉鎮衛生院床位數與全國發展水平基本一致，甚至在2015年廣西還略低于全國平均水平，而在2016年和2017年得到了迅速的提升，2015年廣西每千農村人口鄉鎮衛生院床位數僅為1.35張，2016年就達到了1.49張，2017年達到1.56張，遠高于2017年全國的1.35張。

從衛生院數量與床位數的發展來看，廣西總體上是優于全國平均水平的，這與政府對鄉鎮衛生院硬件衛生資源建設的重視是分不開的。2016年廣西出臺了《廣西基層醫療衛生機構能力建設行動計劃(2016-2020年)》(桂政辦發〔2016〕185號)，提出重點任務之一就是加強鄉鎮衛生院建設，增強農村基本醫療和公共衛生服務的有效供給主體能力。為了實現這個目標，全區實施鄉鎮衛生院項目計劃投資42.58億元，占行動計劃總投入的25.85%，主要支持鄉鎮衛生院業務用房達標建設，并配置必要的醫療設備。政府的財政投入促進了鄉鎮衛生院基礎設施建設的發展。另一方面也要看到截至2017年底，廣西農村人口占廣西總人口比重為50.79%，全國農村人口占總人口比重為41.48%[5]，2017年廣西每千人口醫療衛生機構床位數為4.93張[6]，而廣西每千農村人口鄉鎮衛生院床位數僅為1.56張。結果表明，與全區鄉鎮人口的需求相比，鄉鎮衛生院床位數與人口分布不協調，還不能滿足鄉鎮人口的衛生服務需求，仍需不斷優化鄉鎮衛生院的資源配置，提升醫療服務能力[7]。

3.2 廣西鄉鎮衛生院衛生人才構成失衡，衛生人力整體素質不高

從衛生人力資源的發展來看，廣西鄉鎮衛生院衛生技術人員數年均增長速度高于全國平均水平，但執業(助理)醫師數的增長速度低于全國平均水平，并且執業(助理)醫師數占衛生技術人員數比重遠低于全國水平，且占比還在不斷下降，下降的速度也比全國快。相反的，注冊護士數年均增長速度卻遠高于全國平均水平，注冊護士數占衛生技術人員數比重呈上升趨勢。鄉鎮衛生院執業(助理)醫師占比逐年下降，主要是由于鄉鎮衛生院醫生不斷流失，長此以往會嚴重阻礙鄉鎮衛生院的發展。造成這一問題的原因是多方面的，主要原因還是因為鄉鎮衛生院的工資及福利待遇低、事業發展空間小、工作和生活環境條件差等，導致衛生院很難招進和留住衛生人才[8]。鄉鎮衛生院成為一些沒有拿到醫師資格證、沒有工作的醫生的跳板，部分醫生考到執業醫師資格證之后，即辭職離開鄉鎮衛生院去縣級醫院就業[9]。此外，由于目前廣西縣域內“鄉編縣用”還未能實現，鄉鎮衛生院績效分配不能享受與縣級績效工資分配一樣的標準，進一步影響了醫務人員的積極性。

從鄉鎮衛生院衛生人員學歷構成來看，這幾年廣西鄉鎮衛生院衛生人員擁有本科學歷的人數年均增長速度最快，其次是研究生及以上學歷，而學歷為中專及中技、技校、高中及以下占比在不斷減少，說明廣西鄉鎮衛生院衛生人員的學歷在不斷提高。但也要看到，即使這幾年本科學歷以上的人數在不斷增多，目前中專及中技學歷的人數還是最多的，其次是大專學歷。截至2017年底，擁有中專、中技及大專學歷的人數占廣西鄉鎮衛生院衛生人員總數的85.16%，而本科以上學歷僅占8.03%。因此，一方面要鼓勵和支持鄉鎮衛生人員參加繼續教育，不斷提高自身技術水平和服務能力；另一方面要求高校重視全科醫師的培養，造本省之才為本省之用。此外，政府層面也要給與優惠政策，加大對鄉鎮衛生院執業(助理)醫師的引進和培養，在收入和福利待遇、保險、住房、職稱晉升上向基層傾斜，穩定人才隊伍[10，11]。

3.3 廣西鄉鎮衛生院衛生服務效率仍有待提高

雖然總體上看廣西鄉鎮衛生院無論在硬件衛生資源的發展上還是在衛生技術人員方面均優于全國水平，但從鄉鎮衛生院醫療服務及病床使用對比情況來看，廣西在衛生服務效率方面并沒有體現出多少優勢。2013-2017年廣西鄉鎮衛生院診療人次數年均增長率為0.16%，而全國為2.46%；廣西鄉鎮衛生院入院人數年均增長率為-5.48%，全國為0.69%；廣西鄉鎮衛生院病床周轉次數年均增長率為-8.60%，全國為-2.22%；廣西鄉鎮衛生院病床使用率年均增長率為-5.54%，全國為-0.60%；廣西鄉鎮衛生院平均住院日年均增長率為3.11%，全國為1.65%。

從數據的分析來看，廣西鄉鎮衛生院的醫療服務及病床使用率不高，現有衛生資源沒有得到充分利用，存在資源閑置浪費的現象。雖然目前廣西不斷加大對鄉鎮衛生院發展的投入力度，但單純從增加或減少投入規模還是難以從根本上解決效率低下的問題，應在投入上進行合理管控，優化結構，增加有效供給，實現規模收益遞增[12]。對廣西鄉鎮衛生院運行效率進行研究時發現有些地區的鄉鎮衛生院投入的增長速度高于產出的增長速度，而有些地區投入增長速度低于產出的增長速度[13]，影響鄉鎮衛生院的運行效率。由于各鄉鎮衛生院的基礎條件存在差距，不宜采取“一刀切”的財政補償方式。因此，衛生行政部門應根據鄉鎮衛生院的現實情況進行資源的配置，綜合考慮當地人口規模及醫療衛生需求，多從醫務人員及區域患者的角度進行考量[14]。同時，相關部門要加強對投入資金的監管，避免造成財政投入的浪費，確保財政補助按時、足額、有效地下撥到各鄉鎮衛生院[15]。鄉鎮衛生院也要結合自身情況對衛生院的投入產出進行合理評估，并定期對衛生院的經營情況進行考核，以便及時發現運營中存在的問題并及時調整，提高運行效率[16]。此外，分級診療制度的實施有利于合理利用醫療衛生資源、提升醫療衛生服務效率，目前廣西分級診療上下聯動機制不完善，群眾基層首診意識不強[17]。因此，需要加快推進區域內的分級診療制度建設，落實好分級診療相關配套政策，推動優質醫療資源下沉基層，增強基層醫療衛生機構醫療服務質量和水平。只有基層的醫療水平真正提高了，才能獲得老百姓的信賴，也才會使得基層醫療衛生資源得到充分利用。