循證與精準模式下以單一腫瘤為中心的腫瘤科住培模式探索

周芳 王建軍 程傳耀 劉紅林

摘要：腫瘤專科住院醫師培訓工作經驗有限。探索恰當有效的臨床教學途徑，以單一腫瘤為中心，應用以臨床為題為導向的教學方法，培養住培醫師注重循證治療、精準治療相結合的個體化治療理念。

關鍵詞：腫瘤學;住院醫師規范化培訓;循證治療;精準治療

中圖分類號：G642.0? ? ?文獻標志碼：A? ? ?文章編號：1674-9324（2019）43-0163-02

癌癥治療是世界范圍內嚴重的公共衛生問題。隨著社會經濟狀況的發展，臨床工作中對于腫瘤專科醫師的需求明顯增大。住院醫師規范化培訓（簡稱住培）是國際上公認的臨床醫學人才成長的必由之路[1，2]，在多個國家及地區已經取得了成功的經驗。我國在全國范圍內開展此項工作已經3年多。我們作為醫學院校教學醫院的腫瘤專科，多年來一直進行腫瘤學臨床實習和帶教工作，開展腫瘤專科住培3年多，取得一定的經驗。現在談談我們對此的認識。

一、腫瘤治療學現狀：

腫瘤學是醫學領域內發展最為迅速的學科之一，一方面，關于腫瘤治療新的理論、新的治療方法層出不窮，原有的治療方法和觀念也在不斷地更新和改進;另一方面，腫瘤的個體化治療如今方興未艾，如火如荼。循證治療和精準治療已經成為臨床腫瘤學的兩大主要特點。循證醫學是20世紀90年代以來在臨床醫學領域內迅速發展起來的一門新興學科，是一門遵循科學證據的醫學，以解決臨床問題為出發點提出一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有最佳證據、評價和綜合分析所得證據以及正確應用結果指導臨床決策的理論和方法，它彌補了長期以來統治臨床醫學領域的經驗醫學模式的不足，盲目經驗治療，在很大程度上影響并改變了我們的醫學實踐行為，對于腫瘤學來說尤為重要。而精準醫療概念首先于2015年被提出，是指基于遺傳學、標志物、表型或社會心理學特征對具有相似臨床表現的患者進行區分，給予不同患者滿足個體需要的針對性治療。狹義的精準治療概念則是指根據單個患者特定的腫瘤學特點來進行靶向治療或者定向生物免疫治療。惡性腫瘤精準治療的療效在臨床工作中已經得到實踐驗證：EGFR-TKI對于存在敏感性基因突變的非小細胞肺癌患者可以提高無進展生存時間接近1年之久。正是基于精準治療的療效，我們國家對于EGFR-TKI治療特定非小細胞肺癌開啟了綠色通道。由于精準治療高度的選擇性，相對低的不良反應和較好的耐受性，使其成為患者印象中能夠一矢中的治療腫瘤的好方法，患者要求實施精準治療的渴求在不斷提升。因此，培養腫瘤專科醫師的循證治療和精準治療的思維模式和能力是十分重要的，也是勢在必行的。

二、腫瘤科住培醫師培訓現狀

腫瘤學是平行于內、外科的二級學科，同時以內、外科以及放療、介入、影像、病理、藥理等專業為基礎。普通醫學高校中很少有設置腫瘤學的專業，或者僅僅作為選修課講授，腫瘤學的相關內容散落在各個具體專業內。實習過程中甚至很多人沒有實習過專門的腫瘤科。住培醫師參加培訓之前，沒有系統的理論知識儲備。腫瘤學專業基礎理論知識：腫瘤病理學、腫瘤藥理學、醫學影像學、細胞生物學、細胞周期理論、化放療理論、毒性反應處理、療效評價體系、生物免疫治療基礎及靶向治療等概念距離平素學習內容又有相當的距離，很多學生并不了解。短時間內學習并掌握難度很大。這種情況始終困擾者腫瘤學的教學實踐，我們在這方面的認識已經發表在相關刊物上[3]。但是住培醫師和實習生有著很大的差別，他們將直接面對病人開展工作，而且是邊學邊用，所以需求更加迫切。另一方面住培醫師本身的醫學背景水平參差不齊。基層醫院住培基地接收的醫師中有很多僅僅是專科畢業，醫學理論知識儲備本身就不完備，對于大量新知識的接受及掌握也有畏懼思想，不敢也不愿深究。部分住培醫師甚至還有晚期癌癥的患者治療沒價值這樣陳舊落后的觀念。而作為一個符合現代社會需求的腫瘤專科醫生，不僅要有理論知識的儲備，還必須有科學的專科思維模式。

三、我們的方法

大多數綜合性醫院中沒有嚴格的腫瘤亞專業分類管理，科室內腫瘤類型繁多，但是在現代醫學發展過程中，單個腫瘤甚至某一腫瘤亞型都有各自的深入發展，實際治療模式和思路都有很大變化，作為面對患者的醫師，必須全面及時地掌握相關內容。所以我們強調以單一器官腫瘤類型為中心進行培訓，授之以漁。然后再從點到面推廣學習。從內容上來說，就是以單一腫瘤類型為學習目標;采用CPBL（clinical problem based learning）[4]的方法：以實際臨床問題為導向，進行有目的、有計劃的系統訓練，達到基礎知識、專科知識、臨床分析和治療調整互相融會貫通的目的。

首要的問題是要訓練住培醫師全面掌握患者病情的能力。進行正確的病史采集，發現患者存在的不同問題。我們采取的方法是由具有中級職稱的醫師帶領住培醫師進行專病查房。住培醫師兩兩分組進行病史采集，然后組內進行討論，互相檢查，帶教老師點評分析，指導學生抓住重點問題及中心問題，達到住培醫師采集的病史資料具有同質化的效應，同時引導住培醫師將患者的病因、診斷、治療、預后等各方面的臨床情況轉換為一系列問題。比如，從癥狀到診斷抽提出關于診斷的相關問題：（1）可能的病因與目前的認識、預防措施和效果;（2）診斷標準、診斷方法、途徑;（3）可能的腫瘤部位及轉移部位等。

然后是根據問題查找答案。首先引導學生把既往學習過的知識進行系統化的總結和匯總，把以前散落在各個專業中的知識融會貫通，以便提高認識。比如我們從一個肺門占位合并阻塞性肺炎患者的資料中提出：該患者不同疾病階段可能的癥狀、體征、病理生理學過程、影像學表現、實驗室檢測可能的結果、血氣分析的可能情況及解釋、不同階段的處理方法、可能的急癥情況等。這個過程十分關鍵，需要他們自己去各個專業基礎知識中查找并匯總，思考并形成自己的觀點，然后老師帶領大家進行科室內討論，確立正確的思考路線，這樣就把各種基礎知識進行融會貫通。其次還需培養住培醫師多途徑信息檢索的能力，學會應用互聯網獲得知識。腫瘤學是發展最快的臨床學科，利用網絡資源查找相關腫瘤疾病的診治情況，查閱腫瘤學的新技術和新進展，時刻把握腫瘤診治的脈搏。我們指導學生了解專科的雜志和書籍，以及特定的網站，有針對性的查閱各種腫瘤治療指南及臨床研究結果，找到自己需要的文獻資料。

第三步是培養住培醫師評價檢索結果的能力。在帶教老師的協助下，對所查閱文獻質量進行評價，引導學生通過文獻學會其中的治療思路，合理應用結論，從而解決同類問題。仍以非小細胞肺癌為例，對于文獻中有EGFR敏感突變的患者，可以選擇靶向藥物治療，但是不同的突變類型，如何來選擇藥物就是一個很值得關注的問題。不能簡單地告訴學生合并基因突變就可以靶向治療。對于同種疾病的不同方面要讓學生學會采取不同的處理方法，引導規培醫師針對具體病例在全科內進行討論，并進一步推廣到同類疾病其他患者的治療，從中找到同類疾病不同患者之間的差異，在實踐中體會到精準治療和循證治療的有機結合。

安排住培醫師參加我們的多學科綜合治療（MDT）的討論，使其能夠了解MDT模式下對于單個患者的認識。宏觀上一個患者可以在診斷及治療的過程中進行多次MDT，從而合理利用綜合性醫院的多種治療手段和資源。微觀方面，指導規培醫師觀察治療療效變化和不良反應處理，對于靶向治療過程中出現耐藥、進展后處理方式、組織及液體不同檢材活檢等問題，應用循證醫學的方法，進行檢索討論評價，形成在規范中研究變化、在變化中遵循規范的治療理念。

應用這樣的方法，我們每1—2周集中培訓一個病種;通過6個月的專科訓練，住培醫師能夠完成常見的惡性腫瘤的學習;通過這種方式，住培醫師建立起完整、全面、科學的臨床思維方法，逐漸形成應用循證分析和精準治療結合的臨床決策的思維模式，能夠大大提高住培醫師解決問題的能力，加深對腫瘤規范化治療及個體化觀念的理解。醫學是不斷發展的學科，從業者必須不斷學習。

參考文獻：

[1]冀濤.住院醫師規范化培訓與在職申請臨床醫學專業學位[J].繼續醫學教育，2007，3（23）：7-9.

[2]張淑華，張思嘉，何仲.畢業后醫學教育質量保證體系建設——我院住院醫師規范化培訓過程管理總結[J].中國高等醫學教育，2013，（2）：21-22.