剖宮產史對體外受精鮮胚移植妊娠結局的影響

王婷，師娟子，劉珊

(西北婦女兒童醫院生殖中心，西安 710003)

隨著計劃生育政策改變，二孩開放以來，越來越多的既往有過剖宮產史的婦女開始計劃妊娠，而剖宮產史對于再次妊娠結局的影響，以及瘢痕子宮破裂[1-2]、瘢痕處妊娠[3]、宮外孕[4-5]、胎盤前置[6]、胎盤植入[7]等問題，也逐漸成為研究焦點。本研究針對前次剖宮產史是否會影響體外受精(IVF)鮮胚移植周期的臨床妊娠率開展研究，探討剖宮產史對于IVF鮮胚移植助孕結局的影響。

資料與方法

一、患者資料

收集2015年1月1日至2018年9月30日期間在我院生殖中心進行IVF助孕治療的患者的臨床資料，采用回顧性數據分析，通過納入及排除標準，共入選1 987例患者，根據既往剖宮產史或陰道產史分為剖宮產史組(n=756)和陰道分娩史組(n=1 231)。納入標準：(1)既往≥1次孕28周以上陰道分娩史或剖宮產史；(2)年齡≤43歲；(3)既有剖宮產史又有陰道產史的患者，歸入剖宮產史組。排除標準：(1)輸卵管造影提示輸卵管積水，未經手術治療的患者；(2)取消新鮮周期移植的患者。

二、研究方法

1.助孕治療前的檢查：所有患者均于月經來潮第2～4天進行激素七項的測定，包括：血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、泌乳素(PRL)、睪酮(T)，促甲狀腺激素(TSH)的檢測，行陰道B超檢查。對于甲狀腺功能異常或激素異常的情況，予以調整或復查正常進入周期；卵巢囊腫者排除惡性可能后進入周期；宮腔鏡檢查發現宮腔異常者需糾正后方可進入周期。

2.促排卵方案選擇：根據患者情況及卵巢儲備選擇用藥方案，本中心常用方案包括：超長方案、長方案、拮抗劑方案，根據患者年齡、體重、激素水平、竇卵泡數(AFC)及既往治療情況，決定促排方案及促排劑量。促排卵藥物選用重組人促卵泡激素(果納芬，默克雪蘭諾，意大利；普麗康，默沙東，美國)、尿促性素(珠海麗珠)、促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)(思則凱，默克，德國)。

3．促排期間用藥及檢測：促排期間監測卵泡發育及激素水平，根據情況調整藥物劑量，LH低于1.2 U/L時加用尿促性素，卵泡直徑≥14 mm后每日復查。直徑≥18 mm的卵泡≥2枚，或≥17 mm的卵泡≥3枚時給予HCG扳機，扳機根據卵泡發育情況及血清E2水平選擇艾澤(注射用重組人絨毛膜促性腺激素，默克雪蘭諾，意大利)250 μg或絨促性素(珠海麗珠醫藥)5 000～10 000 U。

4．取卵及移植手術：扳機后36 h取卵，預計獲卵數≤5枚時應用cook雙腔取卵針，沖洗卵泡取卵。男方于取卵當天取精，根據男方情況決定取精方式，自排精或手術取精(睪丸穿刺或顯微取精)，根據精液情況決定IVF或ICSI受精。移植前1日復查陰道B超，明確有無宮腔積液，有宮腔積液者取消移植；促排過程中發現B超下可見輸卵管積水的患者取消新鮮移植。

胚胎體外培養72 h后，D3移植卵裂期胚胎的患者根據胚胎形態學評分標準選擇評分最好的1～2枚胚胎進行移植(1～2級為優質胚胎，2.5～3級為可移植胚胎，4級胚胎不可移植)。D5囊胚評級根據Gardener評分標準，選擇最好的1～2枚囊胚進行移植。

助孕治療首個周期剖宮產史組移植1枚，陰道分娩組二胎助孕者建議移植1枚，第2～3個周期根據胚胎/囊胚質量及患者意愿移植1～2枚。

HCG日P≥4.755 nmol/L、內膜≤7 mm時取消移植。監排過程中B超下發現可疑輸卵管積水，無論伴或不伴宮腔積液，均以輸卵管積水因素取消新鮮移植，全胚冷凍，于腹腔鏡下輸卵管積水結扎術后行凍融胚胎移植；促排過程中出現其他不宜妊娠的內科疾病時取消新鮮移植。HCG日E2水平超過36 600 pmol/L，預計獲卵數≥20枚時為預防卵巢過度刺激綜合征(OHSS)取消新鮮移植。移植前1日B超復查可見宮腔積液時取消新鮮移植。

取卵術后當日開始黃體支持，應用黃體酮注射液(浙江仙琚)60 mg/d肌肉注射，移植后加服地屈孕酮(雅培，荷蘭)20 mg/d。

5.結果判斷：移植后14 d檢測血清HCG水平，HCG<0.1 U/L確定未妊娠，停用黃體支持藥物；0.1

移植后3個月電話隨訪早期妊娠情況，登記早期妊娠流產等情況。孕12周內的臨床妊娠丟失記為早期流產；正常妊娠至12周后記為繼續妊娠。宮外可見孕囊者即為異位妊娠，轉婦科住院治療。

6.觀察指標及計算：IVF正常受精率=D1出現2PN卵母細胞數/IVF加精卵母細胞總數×100%；ICSI正常受精率=D1出現2PN卵母細胞數/注射MII卵母細胞總數×100%；D3優胚率=D3優質胚胎數/正常受精卵裂胚胎數×100%；囊胚形成率=2期及2期以上囊胚數/行囊胚培養的卵裂期胚胎總數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠患者數/移植周期患者數×100%；早期流產率=孕12周內自然流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者的一般資料比較，男女雙方年齡、女方基礎FSH、女方體重指數(BMI)及不孕因素等比較均無顯著性差異(P>0.05)。不孕年限比較，陰道分娩史組顯著高于剖宮產史組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

注：與剖宮產史組比較，*P<0.05

二、兩組患者促排卵及胚胎發育情況比較

兩組患者的促排藥物劑量、促排天數、獲卵數、受精方式、HCG日內膜厚度等比較均無顯著性差異(P>0.05)。囊胚/卵裂期胚胎移植占比、移植1枚或2枚囊胚數等比較，兩組間有顯著性差異(P<0.05)(表2)。

三、兩組間臨床妊娠結局比較

剖宮產史組臨床妊娠共373人，臨床妊娠率49.34%；陰道分娩史組臨床妊娠共713人，臨床妊娠率57.92%，兩組間總臨床妊娠率比較有顯著性差異(P<0.05)。兩組間囊胚移植妊娠結局比較，陰道分娩史組的雙囊胚移植早期流產率顯著低于剖宮產史組(P<0.05)，但單囊胚移植臨床妊娠率、雙胎率、早期流產率、異位妊娠率及雙囊胚移植其他各指標兩組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。兩組間卵裂期胚胎移植妊娠結局比較，陰道分娩史組的總妊娠率、雙胚胎移植的妊娠率及雙胎妊娠率均顯著高于剖宮產史組(P<0.05)，但單卵裂期胚胎移植臨床妊娠率、雙胎率、早期流產率、異位妊娠率在兩組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表2 兩組患者促排卵及胚胎發育情況比較[(-±s)，%]

注：與剖宮產史組比較，*P<0.05

表3 兩組間囊胚移植妊娠結局比較 [(-±s)，%]

注：與剖宮產史組比較，*P<0.05

表4 兩組間卵裂期胚胎移植妊娠結局比較 [(-±s)，%]

注：與剖宮產史組比較，*P<0.05

討 論

隨著二孩政策的進一步放開，越來越多既往有分娩史的婦女開始尋求再次妊娠，而輔助生殖領域也接觸到越來越多的相關不孕女性，剖宮產史對于再次妊娠的影響成為研究焦點。本研究對既往有28周以上剖宮產史與陰道分娩史的患者在進行輔助生殖治療中的臨床妊娠情況進行比較，分析剖宮產史是否影響輔助生殖治療的臨床妊娠率。

在本研究一般資料比較中，剖宮產史組和陰道分娩史組在不孕年限上有顯著性差異(P<0.05)，剖宮產史組不孕年限(3.40±2.43)年，陰道分娩史組不孕年限(3.69±3.05)年，提示剖宮產史組患者就醫時間要早于陰道分娩史組3月余，但兩組間在患者夫婦年齡、女性卵巢基礎儲備等方面并無顯著性差異，提示既往有剖宮產史的患者可能只是再生育的意愿更明顯[8]，更早傾向于接受輔助生殖治療。

本研究發現，剖宮產史組與陰道分娩史組兩組間臨床妊娠率存在顯著性差異(P<0.05)，但按照移植胚胎個數進行分類后，研究結果提示剖宮產史可能并未影響IVF助孕臨床妊娠率等結局。但Wang等[9]的研究卻認為，剖宮產史影響了IVF助孕的妊娠率及種植率，筆者將該文與本研究的方法進行比較，發現該文并未針對不同胚胎移植數目進行妊娠結局的分別比較，因此與本研究未進行胚胎移植數目分類之前的結果相似。而以往的研究結論及臨床治療策略均認為，對于瘢痕子宮人群，臨床治療中更傾向于進行單囊胚移植，在保證妊娠率的同時降低雙胎風險[10]。因此，由于剖宮產史的影響，在輔助生殖移植策略上，本研究的兩組間也有顯著性差異(P<0.05)，剖宮產史組囊胚移植率更高，移植胚胎個數更少，這與剖宮產術后瘢痕子宮狀態，臨床治療中降低妊娠風險的移植策略相關。

因此，本研究將兩組人群按照移植囊胚或卵裂期胚胎、移植1枚或2枚分別進行比較發現，囊胚移植兩組間臨床妊娠率沒有顯著性差異，單囊胚移植在臨床妊娠率、早期流產率、異位妊娠率上均無顯著性差異(P>0.05)；雙囊胚移植時，臨床妊娠率、雙胎率及異位妊娠率比較亦無顯著性差異(P>0.05)，但雙囊胚移植的早期流產率在剖宮產組顯著升高(P<0.05)，與以往研究結論[11]不符，但因本研究例數較少，結論的可靠性尚有待進一步證實。

兩組卵裂期胚胎移植的臨床妊娠率存在顯著性差異(P<0.05)，而這一差異主要體現在雙卵裂期胚胎移植人群中，在雙卵裂期胚胎移植時，陰道分娩史組的臨床妊娠率及雙胎率均顯著高于剖宮產史組(P<0.05)，而單卵裂期胚胎移植的妊娠率及早期流產率在兩組間沒有顯著性差異(P>0.05)。分析其原因考慮與臨床治療針對瘢痕子宮人群移植策略更優先傾向于單胚移植相關，李游等[12]的研究發現，在剖宮產史人群中應用單胚胎移植并不降低活產率，并且能夠有效降低多胎率，更符合倫理學要求。因此本研究中進行雙胚移植的瘢痕子宮患者往往經歷了更多移植周期，在本研究中進行雙胚胎移植的剖宮產史組患者平均移植周期數為1.66個周期，而陰道產史組胚胎平均移植周期數為1.25個周期，進行雙胚胎移植的剖宮產史組夫婦經歷的移植周期數更多，意味著助孕可能面臨相對大的困難，移植后臨床妊娠率更低，這與馬曉艷等[13]以往的研究結論相似。因此，兩組間雙卵裂期胚胎移植臨床妊娠率的差異是否由剖宮產史所致還需要進一步證實，并不能作為剖宮產史導致雙卵裂期胚胎移植后臨床妊娠率下降的證據。因此，根據單卵裂期胚胎及單囊胚移植結果，本研究認為剖宮產史并不影響IVF妊娠率、流產率，與Patounakis等[14]的研究結論相似；且將卵裂期胚胎/囊胚移植個數進行分類分析后，得出剖宮產史組與陰道產史組間臨床妊娠率并無明顯差異，與Zhang等[15]的結論是一致的。

綜上所述，本研究結果提示，剖宮產史并不影響輔助生殖技術鮮胚移植術后的臨床妊娠率、早期流產率及異位妊娠率，雙卵裂期胚胎移植后臨床妊娠率的差異原因還需要更多的臨床數據來進一步分析。如果剖宮產史婦女借助輔助生殖技術助孕，建議單胚移植。如果發生雙胎或多胎。應減為單胎，以防止子宮破裂和斑痕妊娠的風險。