nBiPAP和nCPAP在新生兒呼吸窘迫綜合征中作為撤機后呼吸支持治療的效果比較

李琳　陳麗萍　余曼莉　喻聰　楊柳青　萬玲玲

[摘要] 目的 探討nBiPAP和nCPAP在新生兒呼吸窘迫綜合征中作為撤機后呼吸支持治療的效果。 方法 選擇2015年7月～2018年12月我院收治、診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征并給予呼吸機治療的患兒共52例，隨機分對照組和治療組，各26例。對照組患兒撤機后予nCPAP治療，治療組患兒撤機后予nBiPAP治療，比較兩組支氣管肺發育不良等的發生情況、機械通氣時間、血氣及72 h內撤機失敗情況等。 結果 與對照組相比，治療組腸外營養時間、住院時間及機械通氣時間縮短，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患兒顱內出血、壞死性小腸結腸炎、支氣管肺發育不良及氣胸發生率相比，差異無統計學意義（P>0.05）。與對照組相比，治療組患兒無創呼吸支持后1 h、12 h PaO2較高，PaCO2較低（P<0.05）;兩組患兒無創呼吸支持后24 h、48 h、72 h PaO2與48 h、72 h PaCO2相比，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 應用nBiPAP較nCPAP能明顯縮短新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的機械通氣時間，降低撤機失敗率，患兒氧合狀態得到改善，治療效果顯著，適宜臨床推廣。

[關鍵詞] nBiPAP;nCPAP;新生兒呼吸窘迫綜合征;撤機;呼吸支持

[中圖分類號] R722.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0066-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of nBiPAP and nCPAP as respiratory support therapy in neonatal respiratory distress syndrome after removing the ventilator. Methods Choose， is treated and diagnosed as neonatal respiration. A total of 52 children with distress syndrome and ventilator treatment in our hospital from July 2015 to December 2018 were chosen and randomly divided into two groups， with 26 cases in the control group and 26 cases in the treatment group. The patients in the control group were treated with nCPAP after removing the ventilator. The patients in the treatment group were treated with nBiPAP after removing the ventilator. The incidence of bronchopulmonary dysplasia， mechanical ventilation time， blood gas and failure of removing the ventilator within 72 hours were compared. Results Compared with those of the control group， the parenteral nutrition time， hospitalization time and mechanical ventilation time of the treatment group were shortened， and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of intracranial hemorrhage， necrotizing enterocolitis， bronchial lung dysplasia and pneumothorax in the two groups（P>0.05）. Compared with that of the control group， PaO2 in the treatment group was higher at 1 h and 12 h after treatment with non-invasive respiratory support， and PaCO2 was lower（P<0.05）. There was no significant difference in the PaO2 at 24 h， 48 h， 72 h after non-invasive respiratory support and PaCO2 at 48 h，72 h after non-invasive respiratory support in the two groups（P>0.05）. Conclusion Compared with nCPAP， the application of nBiPAP can significantly shorten the mechanical ventilation time of children with neonatal respiratory distress syndrome， reduce the failure rate of weaning， and improve the oxygenation status of children， which has significant effect， and suitable for clinical promotion.

[Key words] nBiPAP; nCPAP; Neonatal respiratory distress syndrome; Removing the ventilator; Respiratory support

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是早產兒常見且嚴重的呼吸系統疾病，是引起早產兒死亡的重要原因之一[1]。從當前的技術及文獻來看，RDS很大程度上仍依賴機械通氣治療，而長時間機械通氣，可以引起呼吸機相關性肺損傷，可能導致支氣管肺發育不良、顱內出血等的發生。因此對于RDS的治療，目前主要集中在無創的呼吸支持方面。一直以來有創呼吸機撤離后多采取經鼻持續氣道正壓通氣（nCPAP）作為過渡，但仍有30%左右的患兒會因為CO2潴留或低氧血癥需要再次氣管插管有創通氣[2]。曾有研究表明，鼻式雙水平正壓通氣（nBiPAP）較nCPAP可更好地防止人機對抗和二氧化碳潴留，產生更好的呼吸支持作用[3]。但nBiPAP常用于成人有創呼吸機的撤離，在新生兒中用于過渡撤機的報道極少[4]。因此，本研究對新生兒呼吸窘迫綜合征撤機后使用nBiPAP和nCPAP進行臨床對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2018年12月在我院新生兒科住院，胎齡≤32周并給予機械通氣治療的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒（如治療過程中患兒家屬放棄治療，則不計入）共52例，采用隨機數字分配法將入選患兒分為治療組與對照組，治療組患兒在撤機后給予nBiPAP呼吸支持，對照組患兒在撤機后給予nCPAP呼吸支持。治療組26例，男16例，女10例;分娩方式為自然分娩18例，剖宮產8例;平均胎齡（28.39±2.98）周，5 min Apgar評分（8.14±0.84）分，平均出生體質量（1323.29±173.02）g，出生時間（7.54±0.82）h。對照組26例，男14例，女12例;分娩方式為自然分娩16例，剖宮產10例;平均胎齡（28.77±3.01）周，5 min Apgar評分（8.17±0.83）分，平均出生體質量（1320.91±179.55）g，出生時間（7.76±0.79）h。兩組患兒性別比例、分娩方式、平均胎齡、5 min Apgar評分、平均出生體質量以及出生時間等基本資料均無統計學差異（P>0.05）。

1.2 納入標準

診斷參考《實用新生兒學》第4版[5]，胎齡≤32周，臨床表現為生后不久出現進行性呼吸困難、氣促、吸氣時三凹征、呼氣性呻吟，完善胸片確診。事前使患兒監護人了解參與的課題并代患兒簽署知情同意書，由我院醫學倫理委員會批準并進行實時監督。

1.3 排除標準

合并嚴重的先天性疾病、神經肌肉性疾病、明確的上呼吸道畸形或異常、已明確診斷的Ⅲ級以上腦室內出血、擬近期行手術治療者、撤機后無需無創輔助通氣呼吸支持者。

1.4 方法

兩組患兒在機械通氣治療期間每天評估病情，達到撤機時機時治療組接受nBiPAP治療，對照組接受nCPAP治療。

1.4.1 機械通氣撤機時機? HFOV模式下FiO2≤0.4，MAP≤8～10 cmH2O;SIMV模式下FiO2≤0.4，PEEP=4 cmH2O，PIP≤10～15 cmH2O時，如患兒動脈血氣結果正常，有良好自主呼吸，病情穩定可考慮撤機，改用無創通氣模式[5]。

1.4.2 Infant Flow SiPAP呼吸機給予經鼻BiPAP輔助通氣治療? 采用呼吸機配套的通氣管道及合適的鼻塞型號，保證鼻部密封。初調參數：FiO2：0.3～0.4，PEEP：4～6 cmH2O，PIP：10～15 cmH2O，f：30～40次/min，吸氣時間（Ti）：0.35～0.5 s，SpO2目標值為88%～93%。根據患兒病情及血氣結果調整參數。

1.4.3 Fisher & Paykel CPAP呼吸機給予經鼻CPAP輔助通氣治療? 采用呼吸機配套的通氣管道及合適的鼻塞型號，保證鼻部密封。初調參數：FiO2：0.3～0.4，流量：6～8 L/min，PEEP：4～6 cmH2O，SpO2目標值為88%～93%。根據患兒病情及血氣結果調整參數。

1.4.4 停用無創通氣指標? 停nBiPAP指標：FiO2：0.3，PEEP：4 cmH2O，PIP：10 cmH2O，f：20次/min，SpO2：88%～93%，患兒病情穩定，呼吸平穩，無呼吸暫停。停nCPAP指標：FiO2：0.3，PEEP：4 cmH2O，SpO2：88%～93%，患兒病情穩定，呼吸平穩，無呼吸暫停。

1.4.5 撤機失敗判定標準? 撤機72 h內患兒在無創呼吸支持治療下呼吸困難加重，并符合以下條件之一：①反復發生呼吸暫停，改變無創呼吸支持參數及藥物不能緩解，需要復蘇囊加壓給氧搶救治療者;②動脈血氣提示PaCO2>60 mmHg，伴有pH<7.20～7.25;③動脈血氣提示PaO2<50 mmHg而FiO2>60%～70%[5]。

1.5 觀察指標

對兩組無創呼吸支持的患兒均采用床旁血氣分析儀對呼吸支持治療后1 h、12 h、24 h、48 h和72 h的PaO2、PaCO2進行對比評價。其他觀察指標包括機械通氣時間、腸外營養時間、住院時間，顱內出血、壞死性小腸結腸炎、支氣管肺發育不良和氣胸的發生情況。并觀察72 h內撤機失敗率。

1.6 統計學分析

SPSS17.0 進行統計學分析，機械通氣時間、腸外營養時間、住院時間、PaO2及PaCO2等計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，涉及多個樣本均數比較時則用F檢驗。顱內出血、壞死性小腸結腸炎、氣胸、支氣管肺發育不良及72 h內撤機失敗情況等計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患兒機械通氣時間等指標比較

治療組與對照組相比，治療組機械通氣時間、腸外營養時間、住院時間縮短（P<0.05）;兩組患兒顱內出血、壞死性小腸結腸炎及氣胸的發生率相比，差異無顯著意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒PaO2、PaCO2比較

與對照組相比，治療組患兒無創呼吸支持后1 h、12 h PaO2較高， PaCO2較低（P<0.05）;兩組患兒無創呼吸支持后24 h、48 h、72 h PaO2與48 h、72 h PaCO2相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2～3。

2.3 兩組72 h內撤機失敗情況及支氣管肺發育不良發生情況比較

治療組出現2例持續低氧血癥，需再次氣管插管呼吸機治療，撤機失敗率為7.69%（2/26）;對照組出現3例反復呼吸暫停，5例持續低氧血癥，4例高碳酸血癥，需要再次氣管插管呼吸機治療，撤機失敗率為46.15%（12/26）。與對照組相比，治療組72 h內撤機失敗率較低（χ2=10.714，P<0.05）。治療組出現1例支氣管肺發育不良，發生率為3.85%（1/26）;對照組出現2例支氣管肺發育不良，發生率為7.69%（2/26），兩組支氣管肺發育不良發生率相比無顯著意義（χ2=0，P>0.05）。

3 討論

據世界衛生組織（WHO）資料，早產、低體重已成為新生兒死亡的第一原因，而早產和極低體重兒中，呼吸窘迫綜合征（RDS）最為常見[6]。新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）是由于肺發育不成熟，其產生或釋放的肺表面活性物質不足，引起的廣泛肺泡萎陷和肺順應性降低，是導致新生兒重癥監護病房中早產兒死亡的重要原因[5]，雖然由于產前糖皮質激素及產后肺表面活性物質的廣泛應用，早產兒的生存率及致殘率較前有了明顯下降，但是呼吸機相關性肺損傷如支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、顱內出血等仍然是早產兒的死亡以及致殘的主要原因。目前對于RDS尤其重癥RDS，在很大程度上仍依賴氣管插管機械通氣治療，而長時間機械通氣，可以引起呼吸機相關性肺損傷，從而可能導致BPD、顱內出血等的發生，嚴重影響早產兒日后的生存質量。故如何降低氣管插管機械通氣時間，采用正確的呼吸管理，對提高早產兒的生存率，減少并發癥十分關鍵。

一直以來有創呼吸機撤離后多采取經鼻持續氣道正壓通氣（nCPAP）作為過渡，CPAP無創通氣模式對有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期的吸氣和呼氣相均提供一定的正壓，以保持氣道處于一定的擴張狀態，增加功能殘氣量，改善肺順應性，有利于氣體交換，并減少肺內分流，改善通氣/血流比值，從而促進氧合[7]。但仍有30%左右的患兒會因為CO2潴留或低氧血癥而再次氣管插管有創通氣[2]。目前歐美國家多采用經鼻間歇正壓通氣（NIPPV）模式治療，是CPAP的增強版，是一種通過鼻塞/鼻罩/頭罩提供正壓呼吸支持的無創呼吸支持方式，其中包括nBiPAP[8]。nBiPAP是一種無創呼吸支持模式，在無創通氣條件下的流量觸發型壓力支持通氣模式[9]，其工作原理是兩級CPAP水平，呼吸機上顯示的PEEP就是基礎CPAP壓力，PIP就是間歇疊加的上限壓力[10-12]，患兒可在兩種壓力下自由呼吸。

本研究表明，相比對照組，治療組患兒機械通氣時間縮短、72 h內撤機失敗率降低，與Esmaeilnia T[13]、張俊亮等[14]得出的結論一致。nBiPAP能夠更好的進行早期呼吸持續，雙水平氣道正壓能使功能殘氣量、分鐘通氣量增高，同時提高潮氣量、平均氣道壓，幫助降低氣道阻力，防止肺泡塌陷，減少人機對抗，使患兒呼吸做功降低以獲得更好的氧合和通氣，從而減少氣管插管和機械通氣率、降低再次氣管插管率[15]。曾有研究顯示，呼吸暫停及呼吸性酸中毒為新生兒RDS無創呼吸支持失敗的重要因素[16]，治療組采取nBiPAP能有效降低呼吸暫停和呼吸性酸中毒所致的風險，以降低早產兒無創呼吸支持治療失敗率。研究中我們還發現nBiPAP組患兒無創呼吸支持后1 h、12 h PaO2較高，PaCO2較低，提示nBiPAP通氣模式在治療早期，可以改善氧合、減少CO2潴留[17，18]。證實nBiPAP在早產兒順利拔管撤機等方面有優勢，能更好地輔助患兒呼吸，提高氧合。與代玉靜等[19]、張俊亮[14]、李芬等[20]所報道的一致。

理論上nBiPAP平均氣道壓較nCPAP高，發生肺氣漏的風險增加，但本研究發現，相比nCPAP組，nBiPAP組氣漏的發生率、顱內出血、壞死性小腸結腸炎、支氣管肺發育不良（BPD）的發生率無顯著差異，證實兩種無創輔助通氣模式用于新生兒呼吸窘迫綜合征撤機后的呼吸支持治療均安全有效，并發癥發生率低，與國內相關報道[14，20-21]一致。

綜上所述，應用nBiPAP較nCPAP能明顯縮短新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的機械通氣時間，降低撤機失敗率，改善患兒氧合，治療效果顯著，適宜臨床推廣。但本研究樣本量較小且時間跨度較大，所得結論需更大樣本量、前瞻性及多中心隨機對照臨床試驗進一步證實。

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（收稿日期：2019-05-15）