不同減壓方式對大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者預后的影響

曾凡鋒

[摘要] 目的 觀察不同減壓方式對大骨瓣減壓術重型顱腦損傷患者預后的影響。 方法 選擇2017年1月～2018年6月在我院進行治療的重型顱腦損傷患者60例為研究對象，根據來診時間排序，序列號單號為觀察組，雙號為對照組，每組30例。對照組患者采用傳統外傷大骨瓣減壓術進行治療，觀察組患者行改良去骨瓣減壓術治療。觀察兩組患者經過治療45 d后的死亡率、清醒率以及患者意識恢復時間。隨訪患者6個月，使用格拉斯哥預后評分（GOS）對兩組患者預后進行評價。 結果 治療45 d后觀察組患者死亡率明顯低于對照組，清醒率明顯高于對照組，觀察組意識恢復時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。6個月隨訪后觀察組患者預后良好率為83.33%明顯高于對照組的60.00%，預后不良患者比例明顯低于對照組;觀察組患者GOS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 與傳統大骨瓣減壓術比較，改良去骨瓣減壓術能夠明顯降低患者死亡率，改善患者預后，具有重要的臨床應用價值。

[關鍵詞] 大骨瓣減壓術;減壓方式;重型顱腦損傷;改良去骨瓣減壓術

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0056-03

[Abstract] Objective To observe the effect of different decompression methods on the prognosis of patients with severe craniocerebral injury undergoing large decompressive craniectomy. Methods 60 patients with severe craniocerebral injury who were treated in our hospital from January 2017 to June 2018 were selected as study subjects. According to the time order of consultation， the odd serial number was in the observation group， and the even number was in the control group， with 30 cases in each group. Patients in the control group were treated with traditional traumatic large decompressive craniectomy. Patients in the observation group were given modified decompressive craniectomy. The number of deaths， the number of awake patients， and the recovery time of patients' consciousness after 45 days of treatment were observed in both groups. Patients were followed up for 6 months and the prognosis was evaluated using the Glasgow Outcome Score （GOS）. Results After 45 days of treatment， the mortality in the observation group was significantly lower than that in the control group. The awake rate was significantly higher than that in the control group. The consciousness recovery time in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After 6 months of follow-up， the good prognosis rate in the observation group was 83.33%， which was significantly higher than that in the control group（60.00%）. The proportion of patients with poor prognosis was significantly lower than that in the control group; the GOS score in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with traditional large decompressive craniectomy， modified decompressive craniectomy can significantly reduce patients' mortality and improve patients' prognosis， and has an important clinical application value.

[Key words] Large decompressive craniectomy; Decompression method; Severe craniocerebral injury; Modified decompressive craniectomy

暴力直接作用于頭部所引發的頭部外傷被稱為顱腦外傷，而受傷后昏迷時間超過6 h，或者清醒后再次昏迷的患者診斷為重型顱腦損傷，患者預后較差，甚至可能死亡[1]。手術是治療重型顱腦損傷的重要手段，大骨瓣減壓術是臨床常用的術式，但臨床研究發現不同減壓方式會對患者預后造成影響[2]。本研究旨在觀察傳統外傷大骨瓣減壓術和改良去骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者預后的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年6月在我院進行治療的重型顱腦損傷患者60例為研究對象，所有患者均通過頭CT和GCS評分確定診斷。其中男42例，女18例，年齡18～71歲，平均（42.18±12.66）歲。受傷原因：車禍傷31例，墜落傷21例，摔傷8例。傷后持續昏迷37例，清醒后再次昏迷23例;格拉斯哥評分（GCS）3～8分，平均（5.31±1.06）分。頭CT檢查見硬膜外血腫4例，腦血腫或者腦挫裂傷伴硬膜下血腫45例，彌漫性腦腫脹11例;血腫量25～100 mL，平均（44.31±8.66）mL。根據來診時間排序，序列號單號和雙號分別為觀察組和對照組兩組，每組各30例，兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者家屬對本次研究知情同意。

納入標準[3]：（1）確診為重型顱腦損傷者;（2）GCS評分3～8分者;（3）年齡>18歲者;（4）CT等病例資料完善者;（5）對本次研究知情同意者。

排除標準[4]：（1）合并顱內腫瘤等顱內器質性病變者;（2）既往有腦卒中病史者;（3）未在我院行傳統外傷大骨瓣減壓或改良去骨瓣減壓術者;（4）不同意參與本次研究者。

1.2方法

1.2.1 對照組? 采用傳統外傷大骨瓣減壓術進行治療。患者來診后根據患者具體情況給予脫水、止血、抗炎、抗休克、糾正酸堿平衡等基礎治療。在條件允許情況下行傳統大骨瓣減壓手術。根據患者受傷和血腫部位去骨瓣，將硬膜按照放射狀剪開，完整清除硬血腫并止血，清除壞死的腦組織。擴大減張修補縫合，以減輕術后腦水腫的程度，常規放置引流管，縫合皮瓣。

1.2.2觀察組? 行改良去骨瓣減壓術治療。術前治療同對照組，切口選擇中線旁3 cm部位，至同側頂結節前，選擇顳部、頂部骨瓣旁正中矢狀線，長4～5 cm，轉向前下至顴弓中點。骨窗選擇后至乳突，前至額骨隆突后部以徹底暴露前顱凹底，必要時咬除部分的蝶骨和額骨，鈍性分離腦膜，去除骨瓣，清除血腫和壞死的腦組織，放置引流管。術中骨窗面積根據患者實際情況來確定，通常為（3～5）cm×（5～7）cm。

1.3觀察指標[5]

觀察兩組患者經過治療45 d后的死亡、清醒患者例數，以及患者意識恢復時間。隨訪患者6個月，使用格拉斯哥預后評分（GOS）對患者預后進行評價，恢復良好5分，輕度殘疾4分，重度殘疾3分，植物生存2分，死亡1分。其中4分、5分為預后良好，3分及3分以下為預后不良。

1.4統計學方法

應用SPSS19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用 t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療45 d預后比較

治療45 d后觀察組患者死亡率明顯低于對照組，清醒率明顯高于對照組，觀察組意識恢復時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者術后6個月預后情況比較

6個月隨訪后發現，觀察組患者預后良好率為83.33%明顯高于對照組的60.00%，預后不良患者比例明顯低于對照組;觀察組患者GOS評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

重度顱腦損傷是比較常見的神經外科疾病，具有病程進展快、致死率和致殘率高的特點。由于重癥顱腦損傷的患者伴隨腦水腫、腦組織處裂等合并癥[6-7]，因此通常在臨床上患者的CT診斷出現顱腦明顯的水腫或中線偏移的情況則盡早給予手術治療。手術目的是減輕顱內壓力，去除血腫和損傷壞死的腦組織，達到改善患者預后的目的[8]。

小骨窗和額顳瓣、顳頂瓣、顳肌下減壓術雖然對患者損傷較小，但是難以充分的暴露額極、顳極和顱底等部位，清除部分壞死腦組織，出血點容易被遺漏，同時惡性腦水腫、腦膨出等并發癥由于減壓不徹底也容易出現。大骨瓣減壓術是傳統治療重顱顱腦損傷的術式[9]。該術式能夠清除血腫和壞死的腦組織，同時使大腦容間擴大，緩解了顱內壓力[10]。但是大骨瓣減壓術對患者損傷較大，部分患者術后神經功能恢復不佳。同時手術過程也可能加重腦組織水腫[11-12]。尤其是對于一些顱腦損傷嚴重、顱內壓無法控制的患者，及時給予大骨瓣減壓術，但大骨瓣減壓術的效果并不理想，術后顱內壓可能仍然會顯著升高。因此，近年來我院開始嘗試采用改良去骨瓣減壓術，這種術式可以根據損傷部位和嚴重程度選擇骨窗的大小，進而起到良好的減壓作用，同時也減少了對腦組織的損傷，這是因為改良去骨瓣減壓術選擇的部位是旁開中線4～5 cm，這個位置能夠保護矢狀竇，減少手術的損傷，同時前、中顱凹底得到充分的減壓，也防止了硬膜外出血的發生[13-14]。術中必要情況下可咬除部分顱骨，以便將前顱和中顱的凹底充分暴露，最大限度的擴大顱內空間，以減少腦干的壓力，改善血液回流情況，使腦疝患者的腦組織能夠復位，因此能夠取得良好的臨床效果[15]。在美國腦創傷基金會重型創傷性腦損傷救治指南（2016版）的推薦意見中指出，如果顱內壓超過20 mmHg，且累計時間超過15 min/h，一線治療無效的重型顱腦損傷患者，去骨瓣減壓術能夠降低顱內壓，縮短ICU住院時間。

本研究顯示，與傳統的大骨瓣減壓術相比，改良去骨瓣減壓術能夠改善患者短期預后，減少患者的死亡率和昏迷率。從長期預后來看，6個月隨訪后發現觀察組患者預后良好率為83.33%明顯高于對照組的60.00%，觀察組患者GOS評分明顯高于對照組，說明該術式也能夠改善患者長期預后。這是因為剛性顱骨決定了顱內空間恒定，顱內壓的動態平衡由顱內的動脈血、靜脈血、腦實質等的消長所決定，改良去骨瓣減壓術能夠在更短時間內解除大腦組織因外傷導致的顱內壓升高，減輕大腦組織損傷，因此對患者預后能夠起到積極的作用。

綜上所述，與傳統的大骨瓣減壓術比較，改良去骨瓣減壓術能夠明顯降低患者死亡率，改善患者預后，更好的解決患者顱內壓增高的問題，具有重要的臨床應用價值。

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（收稿日期：2019-05-08）