力量之塔技術在合并Ⅲ型主動脈弓顱內動脈瘤栓塞術中的應用

郭挺　韓莉　朱倩倩　徐菲　胡小銘

[摘要] 目的 探討力量之塔技術在合并Ⅲ型主動脈弓顱內動脈瘤栓塞術中的應用效果。 方法 回顧性研究我院神經外科2016年8月～2018年8月介入栓塞治療的合并Ⅲ型主動脈弓顱內動脈瘤22例。使用力量之塔技術建立導管路徑栓塞顱內動脈瘤11例（實驗組），使用常規導管系統栓塞顱內動脈瘤11例（對照組），通過比較兩組動脈瘤在栓塞術中導管穩定性、栓塞時間、動脈瘤致密栓塞率、術后復發率及腦梗死發生率來評估治療效果。 結果 22例動脈瘤均成功栓塞，與對照組相比，實驗組栓塞術中導管穩定性高（81.82% vs 27.27%），栓塞平均用時短（61.82±11.34 vs 82.72±14.79）min，致密栓塞率高（90.91% vs 36.36%），術后腦梗死發生率低（9.09% vs 63.64%），術后復發率低（18.18% vs 44.44%），差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 力量之塔技術輔助下栓塞合并Ⅲ型主動脈弓顱內動脈瘤栓塞術中導管穩定性高，手術時間短，致密栓塞率高，是一種安全可行的技術方法。

[關鍵詞] 力量之塔;Ⅲ型主動脈弓;顱內動脈瘤;血管內治療

[中圖分類號] R739.41? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0048-04

[Abstract] Objective To discuss the application effect of power tower technique in embolization of intracranial aneurysm with type Ⅲ aortic arch. Methods 22 patients with embolization of intracranial aneurysm with type Ⅲ aortic arch treated in our department from August 2016 to August 2018 were selected， of which 11 patients（experimental group）were given power tower technique to establish catheter path， and the other 11 patients （control group）were given routine catheter system. The therapeutic effect was evaluated by comparing catheter stability， embolization time， aneurysm dense embolization rate， postoperative recurrence rate and incidence of cerebral infarction in the two groups of aneurysms. Results Twenty-two aneurysms were successfully embolized. Compared with the control group， the catheter stability was higher in the experimental group（81.82% vs 27.27%）， the average embolization time was shorter （61.82±11.34min vs 82.72±14.79min）， the dense embolization rate was higher（90.91% vs 36.36%）， the incidence of postoperative cerebral infarction was lower （9.09% vs 63.64%）， and the postoperative recurrence rate was lower （18.18% vs 44.44%）. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion In embolization of intracranial aneurysm with type Ⅲ aortic arch， the power tower technique has high stability， short operation time， high rate of dense embolization， and is safe and feasible.

[Key words] Power tower; Type Ⅲ aortic arch; Intracranial aneurysm; Endovascular treatment

在神經外科介入手術處理顱內動脈瘤時，Ⅲ型主動脈弓以及迂曲、盤曲等變異的頸內動脈是臨床醫生的難題[1，2]。Navien導引導管相比較其他類型的導引導管，更加柔軟，靈活性更好，可跟蹤性更強，在處理顱內遠端動脈瘤時，通過錨定近端血管為遠端提供支撐力，能提供更強、持續性的支撐力，特別是應用于多系統、復雜的導管系統手術操作中[3-5]。

本研究通過使用MPA/VTK+NAVIEN+90 cm長鞘組成的長鞘，組成力量之塔，為顱內動脈瘤栓塞提供強有力的支撐力，增加導管系統的穩定性，為操作安全保駕護航，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究我院神經外科2016年8月～2018年8月治療的顱內動脈瘤22例。所有患者均合并Ⅲ型主動脈弓，其中11例動脈瘤使用力量之塔技術栓塞（實驗組），11例動脈瘤使用常規導管系統栓塞（對照組）。實驗組中，男7例，女4例，年齡55～93歲，平均（72.7±12.3）歲。對照組中，男6例，女5例，年齡51～91歲，平均（74.6±12.4）歲。實驗組和對照組頸內動脈后交通段動脈瘤分別為5例、3例，頸內動脈眼動脈段動脈瘤分別為3例、4例，頸內動脈脈絡膜前動脈段動脈瘤分別為1例、0例，大腦中脈M1段動脈瘤分別為1例、1例，前交通動脈動脈瘤分別為 1例、2例，大腦前動脈A1段動脈瘤分別為0例、1例。兩組患者基礎指標比較，無統計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2影像學檢查

未破裂動脈瘤與破裂動脈瘤有區別。對于破裂動脈瘤，入院后急診行頭部CT及CTA檢查（美國GE公司生產的DiscoveryCT750HD寶石能譜CT，參數：120 kv·mas自動），頭部CT提示蛛網膜下腔出血+頭顱CTA提示顱內動脈瘤，急診行顱內動脈瘤介入栓塞治療。對于未破裂動脈瘤，我們常規行弓上CTA、頭顱MRI、頭顱CTA檢查，弓上CTA評估主動脈弓、責任血管頸內動脈及前后交通動脈代償等情況，頭顱CTA明確顱內動脈瘤，MRI檢查觀察動脈瘤腔內有無血栓、動脈瘤周圍神經、腦組織、骨性結構等情況，如手術指針明確，擇期安排顱內動脈瘤介入手術。檢查后發現22例動脈瘤均合并Ⅲ型主動脈弓，且14例合并頸內動脈“U”型、“C”型、“S”型及折返型、螺旋樣改變，1例合并頸內動脈起始段狹窄，經常規導管系統難以到達目標位置[6，7]。

1.3力量之塔技術操作方法

全身麻醉下，Seldinger技術穿刺股動脈，置入6F動脈鞘，X線透視下使用泥鰍導絲引導90 cm長鞘至降主動脈位置，撤出泥鰍導絲，Navien導引導管內套MPA導管，使用MPA導管或者VTK導管在主動脈弓塑性，泥鰍導絲通過主動脈弓上至責任血管，在導絲引導下，陸續推送MPA/VTK、Navien導引導管進入主動脈弓上血管，在MPA/VTK、Navien導管提供支撐力的情況下將90 cm長鞘推送至主動脈弓上血管，反復逐級推送三層導管系統，將90 cm長鞘放置于頸內動脈平第4頸椎水平，在泥鰍導絲引導下，將Navien導引導管放置于頸內動脈巖骨段，在安全的前提下，將頸內動脈顱外段盡可能拉直。文中力量之塔技術使用導引導管為美國美敦力公司生產的6F Navien導管系列，近端外徑6/0.0835（Fr/in），內徑0.072/1.8（in/mm），有效長度為105 cm、115 cm;型號：RFX072-105-08MP、RFX072-115-08MP。

1.4實驗方法

對照組11例動脈瘤使用常規導管系統栓塞顱內動脈瘤。研究組11例動脈瘤使用力量之塔技術栓塞顱內動脈瘤。記錄兩組動脈瘤栓塞術中導管穩定性、手術時間、致密栓塞、術后腦梗死、術后復發等指標進行對比分析。

1.5 觀察指標

比較分析兩組動脈瘤動脈瘤栓塞術中導管穩定性、手術時間、致密栓塞、術后腦梗死、術后復發等指標。指標檢測方法：根據兩組患者術中導引導管有無波動、下墜，微導管有無彈跳現象判定導管穩定性;記錄導引導管到位后至動脈瘤栓塞完成的手術時間;栓塞完成后通過切線位、正位、側位三個角度造影判斷栓塞程度，動脈瘤瘤腔無造影劑進入為致密栓塞;術后第7天復查MRI-DWI序列判斷有無腦梗死;術后第6個月隨訪復查DSA，與手術完成時影像對比，動脈瘤瘤腔顯影增加大于動脈瘤腔體積的20%判定為復發。

1.6 統計學方法

本文數據通過SPSS19.0進行分析。計量資料采用（x±s）表示，組間采用非參數檢驗（Mann-Whitney U秩和檢驗），計數資料采用[n（%）]表示，組間進行Fisher檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中導管穩定性、栓塞時間、致密栓塞率、術后腦梗死及復發率比較

與對照組相比，實驗組栓塞術中導管穩定性高，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組栓塞時間明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組動脈瘤致密栓塞率較對照組明顯增高，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組術后腦梗死發生率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組術后復發率降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2、3。

2.2個例報道

患者女性，91歲，因“突發意識障礙4 h”入院。查體：Hunt-Hess分級Ⅳ級，GCS 6分，兩側瞳孔直徑約2.5 mm，對光反射無。既往高血壓病病史。入院后查頭部CT提示蛛網膜下腔出血，查CTA示左側后交通動脈瘤。入院后予硫酸氫氯吡格雷300 mg塞肛，全麻下行全腦血管造影術+支架輔助下左側后交通動脈瘤血管內栓塞術。造影提示患者主動脈弓為Ⅲ型弓，左側頸內動脈起始段狹窄合并頸內動脈走行“C型”迂曲，左側后交通動脈瘤，大小約4.8 mm×4.8 mm，瘤頸寬約5.1 mm，因為頸內動脈起始段狹窄，考慮有斑塊存在，謹防斑塊脫落造成腦梗死，術中使用“力量之塔”技術將Navien導引導管置于左側頸總動脈末端，在Solitare SAB 6-30支架（美國EV3公司生產）輔助下，使用彈簧圈（美國EV3公司生產）5×10、3×6、3×6、3×4、3×4栓塞動脈瘤腔。術中造影見動脈瘤基本致密栓塞，支架充分打開，手術滿意。見封三圖2。

3 討論

如何處理顱內動脈瘤伴隨Ⅲ型主動脈弓以及頸內動脈彎曲這種情況，是我們神經介入醫生一直面臨的困難問題之一。Ⅲ型主動脈弓是指主動脈弓頂距離頭臂干開口距離大于頸總動脈直徑的3倍。Ⅲ型主動脈弓與頸內動脈彎曲常常同時存在，而且年齡的增大、動脈的延長與Ⅲ型主動脈弓與頸內動脈彎曲存在相關性[8]。頸內動脈彎曲多指頸內動脈顱外段迂曲，因為頸內動脈顱內段相對短，且走行于顱底骨性結構當中，解剖位置相對固定。頸內動脈彎曲包括迂曲、盤曲、折曲，最常見的有“C”型、“S”型、螺旋型等變異[9，10]。頸內動脈彎曲程度越大，顱內動脈瘤介入栓塞術中導管的路徑越迂曲，遇到的阻力也越大。

隨著無創血管造影成像CTA的發展，我們可以在術前為高齡患者或可疑頸內動脈變異的患者行弓上CTA檢查，以此來明確患者弓上的血管情況。但我們手術對象當中很大一部分患者是急診破裂動脈瘤，對于年齡大于60歲的患者，我們建議常規行主動脈弓造影，既可以明確弓上血管在主動脈弓上的開口位置，減少造影導絲導管試探性前進時造成的損傷;主動脈弓造影也可以初步確定主動脈弓情況以及頸內動脈變異情況，為我們后續治療時選擇何種導管提供指導依據[11]。

Ⅲ型主動脈弓是顱內動脈瘤栓塞術中的難題，Ⅲ型主動脈弓最常用的處理方法有兩種：①MPA/VDK將交換導絲上升至頸內動脈，在交換導絲的引導下將導引導管上升至頸內動脈目標位置。②使用Navien導管內套MPA/VDK，在導絲引導下，先將MPA/VDK上升至主動脈弓上，再將Navien導管推送至主動脈弓上[12]。但是兩種方法均有弊端，第1種方法遇到頸內動脈迂曲時，很難上升至頸內動脈巖骨段，且因為常規導引導管質地偏硬，容易引起血管痙攣及動脈斑塊脫落。第2種方法，MPA/DKA越過主動脈弓后，因為其本身塑形所限制，很難繼續上升，且Navien導管在單獨導絲引導下缺少支撐力上升至遠端，在操作過程中，因為Ⅲ型主動脈弓導致Navien導管彎曲較大，很大可能出現導管下墜至主動脈弓的情況。

為了克服以上幾點困難，我們使用“力量之塔”技術應用于合并Ⅲ型主動脈弓的顱內動脈瘤栓塞手術中。首先，將90 cm長鞘置于頸內動脈平第4頸椎水平，再進行導管導絲操作，克服了Ⅲ型主動脈弓帶來的推送導管過主動脈弓困難問題以及單純導絲引導下推送Navien導管至遠端時主動脈弓位置阻力太大問題，因為長鞘的強支撐力，操作過程無導引導管波動現象。Navein導引導管內層是由鎳鈦金屬線圈材料制作，抗打折，抗變形能力極強，能讓導管腔內保持完整性;外層則是應用特殊的線圈編織技術，使其同時兼顧了近端的強支撐力以及遠端的順應性;且其內徑大，外徑小，便于通過迂曲部位，且有足夠的操作空間[13，14]。

本次研究通過力量之塔技術治療11例合并Ⅲ型主動脈弓顱內動脈瘤，Navien導引導管均能到達目標位置，除外一例頸內動脈起始處狹窄，為防止因導管張力過高導致斑塊脫落，我們將Navien導引導管置于頸內動脈頸動脈管段。11例動脈瘤均成功栓塞，在栓塞術中有2例出現Navien導引導管波動現象，其余9例動脈瘤栓塞過程中90 cm長鞘、Navien導引導管及微導管都穩定在位。在對照組中，術中導引導管可勉強到達目標位置，但術中透視發現導引導管扭曲嚴重，頸內動脈出現不同程度痙攣，且有8例導引導管在栓塞過程中出現比較嚴重的波動、墜落等現象。在微導管在塑性后上行以及彈簧圈輸送過程中均感受到明顯阻力，而栓塞后期微導管容易彈跳出動脈瘤腔，反復操作增加手術時間，且致密栓塞困難[15，16]。實驗組在栓塞過程中使用力量之塔技術提供強大的支撐力，減少因導管系統支撐力不夠的額外耗時，減少手術時間，降低微血栓形成可能性，術后腦梗死發生率明顯降低;實驗組90.91%的動脈瘤致密栓塞，減少了后期在血流的長期沖擊下因為動脈瘤腔內空腔存在彈簧圈被壓縮動脈瘤復發的情況[17，18]。

力量之塔技術應用于Ⅲ型主動脈弓，特別是合并頸內動脈變異的病例，減少了導管前進時遇到的阻力，增強了導管到位后的穩定性。我們使用長鞘可以將頸內動脈C型、S型、Z型等迂曲縷直，便于Navien導引導管順利上行。但是，因為長鞘、Navien導引導管、微導管組成的力量之塔擁有三級同心結構，支撐力量大，在手術過程中應注意操作輕柔，導管系統前進遵循循序漸進原則，遇到頸內動脈狹窄等情況，切勿將導管系統上至過高，避免栓子、斑塊脫落造成腦梗死，因力量之塔提供的支撐力可以滿足導引導管在較低位置進行成功栓塞。頸內動脈迂曲較大者，導管盡量緩慢上升，增加導管對彎曲度適應性，避免快速上升導致血管痙攣。目前Navien導引導管被應用到神經系統介入手術中，包括在腦卒中動脈取栓術中作為中間導管使用，支架取栓中聯合使用5F Navien導引導管行抽吸技術等[19，20]，但是對于例如Ⅲ型主動脈弓、頸內動脈變異等情況，力量之塔技術可以為手術操作提供一個良好的基礎。隨著技術的發展，力量之塔技術會被越來越多的神經外科介入手術中，此方法具有極好的應用前景。

[參考文獻]

[1] Hanneman K，Newman B，Chan F.Congenital variants and anomalies of the aortic arch [J].Radiographics，2017， 37（1）：32-51.

[2] Levasseur T，N'Guyen Y，Aludaat C，et al.An aortic abnormality[J].Rev Med Interne，2018，39（7）：602-603.

[3] Lee S，Gong TS，Lee YW，et al.the benefits of navien？ intracranial support catheter for endovascular treatment[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2016，18（3）：234-238.

[4] Gaurav Jindal，Luciano Giacon，Moronke lyoha，et al.Navien catheter experience in neuroendovascular interventions[J].Interventional Neuro Radiology，2017，23（5）：551-555.

[5] Janssen H，Killer-Oberpfalzer M，Patzig M，et al.Ultra-distal access of the M1 segment with the 5Fr Navien distal access catheter in acute （anterior circulation） stroke：Is it safe and efficient？[J].J Neuro Interv Surg，2017，9（7）：650-653.

[6] 王利軍，王大明，趙峰，等.頸內動脈扭曲的血流動力學數值模擬和臨床研究[J].中華外科雜志，2008，46（11）：1658-1661.

[7] 周振華，劉渠.頸內動脈迂曲的危險囚素及對腦血流動力學的影響[J].武警醫學，2012，23（7）：560，562.

[8] 沈松鶴，蔣雄京，董徽，等.主動脈弓解剖分型對頸動脈支架置入術技術指標的影響[J].中國循環雜志，2015， 30（1）：34-37.

[9] Jianu DC，Jianu SN，Micl■us GD，et al.Multiple congenital anomalies of carotid and vertebral arteries in a patient with an ischemic stroke in the vertebrobasilar territory. Case report and review of the literature[J].Rom J Morphol Embryol， 2018，59（4）：1279-1285.

[10] 周華東，李惠允.頸內動脈迂曲研究進展[J].解放軍醫藥雜志，2014，26（3）：31-34.

[11] Bushnaq H，Metz D，Petrov A，et al.Direct aortic access for transcatheter aortic valve replacement with a fully repositionable and retrievable nonmetallic valve system[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2016，152（6）：1611-1615.

[12] Lin LM，Colby GP，Huang J，et al.Ultra-distal large-bore intracranial access using the hyperflexible Navien distal intracranial catheter for the treatment of cerebrovascular pathologies：A technical note[J].J Neuro Interv Surg，2014， 6（4）：301-307.

[13] Colby GP，Lin LM，Huang J，et al.Utilization of the Navien distal intracranial catheter in 78 cases of anterior circulation aneurysm treatment with the Pipeline embolization device[J].J Neuro Interv Surg，2013，5（suppl 3）：Ⅲ16-21.

[14] 魏凡策，周小兵，趙業禹，等.Navien到引到怪在顱內血管內治療中的應用[J].中華神經外科雜志.2017，33（8）：834-837.

[15] Park JC，Lee DH，Kim JK，et a1.Microembolism after endovascular coiling of unruptured cerebral aneurysms：Incidence and risk factors[J].J Neuro Surg，2016，124（3）：777-783.

[16] 施銘崗，僮小光.顱內動脈瘤栓塞術后殘留或復發的處理方法[J].中華神經外科雜志，2016，32（2）：117-122.

[17] 付徐偉，岳慧麗，李文戰，等.顱內動脈瘤栓塞術后復發影響因素分析[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（22）：60-64.

[18] 孫文萍，方淳，李明華，等.彈簧圈栓塞治療顱內微小動脈瘤及中長期隨訪[J].中國介入影像與治療學，2011，8（3）：175-177.

[19] Jindal G，Giacon L，Iyoha M，et al.Navien catheter experience in neuroendovascular interventions[J].Interv Neuroradiol，2017，23（5）：551-555.

[20] 于正濤，王磊，涂國龍，等.Navien導管輔助SolitaireAB支架治療急性基底動脈閉塞[J].中國臨床神經外科雜志，2018，23（8）：537-539.

（收稿日期：2019-04-06）