衛生援疆中婦科臨床教學模式的探討

董玲燕

[摘要] 在衛生援疆中對受援單位醫務人員臨床能力的教育和培養極為重要，探索適合受援單位特點的教學模式是衛生援疆工作中的難點和重點。“師徒結對子”教學模式可調動年輕醫生的積極性和學習主動性。PBL教學模式是以問題為中心，進行開放性、探索性的教學，有利于培養學生獨立思考問題、理論聯系實際、靈活運用知識方面的能力。CP式教學模式規范了教學流程，增強了教學內容的科學性及系統性，使教學過程簡便有效，有助于臨床醫生實際工作能力的提升。

[關鍵詞] 衛生援疆;婦科;“師徒結對子”教學模式;基于問題式教學模式;臨床路徑教學模式

[中圖分類號] R71-4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0001-03

[Abstract] It is utterly important in the education and training of the clinical ability for the medical staff of the aided units in health aid in Xinjiang， and the difficult and key point in the work of health aid in Xinjiang is to explore the teaching mode suitable for the characteristics of the aided units. The "teacher-student pairing" teaching mode can mobilize the enthusiasm and learning initiative of young doctors. The PBL teaching model is a problem-centered open and exploratory teaching mode， which is conducive to cultivating students' ability to think independently， connect theory with practice， and apply knowledge flexibly. The clinical pathway （CP） teaching mode standardizes the teaching process， enhances the scientific and systematic nature of the teaching contents， and thus makes the teaching process simple and effective， which helps improve the actual working ability of the clinicians.

[Key words] Health aid in Xinjiang; Gynecology; “Teacher-student pairing” teaching mode; Problem-based teaching mode; Clinical pathway teaching mode

衛生援疆是新形勢下對口援助新疆工作的重要組成部分，不僅為新疆衛生事業發展注入了強大動力，也為促進新疆長治久安和社會穩定作出了重要貢獻。援疆工作實行“經濟、干部、人才、教育、科技”的全方位援疆，其中人才援疆是關鍵。突出智力援助，為受援單位培養一支固定的醫療隊伍，是衛生援疆的根本目的。因此，探索提高受援單位醫務人員醫療技術理論水平和實踐能力的方法，尋找適合受援單位特點的教學模式是臨床醫療援疆工作中的重點和難點。本文結合在醫療柔性援疆中的體會，對婦科臨床教學模式進行探討。

1 “師徒結對子”教學模式

所謂師徒結對子，即根據醫院實際情況，在科室年輕醫生中進行選拔，選取思想政治素質高、專業理論基礎知識扎實、工作態度好的醫生，作為科室骨干醫生與援疆專家結成對子，確定師徒關系，進行一對一培養的教學模式。新疆當地醫務人員由于生活習慣和風俗的影響，少數民族醫生不適宜長時間外地進修學習，參與的學術交流偏少，對新知識、新技術的了解程度相對滯后。年輕醫生進取心不強、業務技術荒廢，嚴重阻礙了醫院的醫療技術發展[1]。“師徒結對子”具體實施方案：①根據醫院的實際情況，選擇合適的師徒結對子人選。②帶教專家根據所帶學生的具體情況，制定出合適的帶教方案及考核目標，并在醫院領導的監督下師徒雙方簽訂協議。③協議簽訂后，按照制定的方案及目標進行培養，定期對學生進行指導考察，督促學生按時完成目標。④“師徒結對子”教學結束后，對學生進行考核及總結。“師徒結對子”教學模式一方面可調動年輕醫生的積極性和學習主動性，變“要我學”為“我要學”[2]，把人才“輸血”與“造血”相結合，推動當地人才隊伍的可持續發展。另一方面由于婦科的特殊性，當地少數民族婦女在婦科診療過程中更易信賴當地醫生，此教學模式中由于徒弟的介入，帶教專家可更好地得到患者的信任，從而更好地開展診療和教學工作，徒弟也可在實際診療過程中提高診療水平。通過這種教學模式，帶教專家不僅可以監督學生學習，提高學生的臨床綜合能力，而且可以培養學生的科研意識和創新能力，使其能真正成長為科室的技術骨干和學科帶頭人，為科室未來的發展打下基礎。師徒間也可建立長期師生關系，即使援疆工作結束，老師仍可對學生進行長期的指導和幫助。

2 PBL教學模式

基于問題式學習模式（Problem-based learning，PBL）是一種以教師為引導，以學生為中心，在解決問題中學習，在學習中解決問題，著重培養學生主動學習能力的教學模式[3，4]。PBL 的核心是以學生為中心，強調學生主動學習為主，教師引導為輔，培養學生的綜合學習能力及探索精神[5，6]。PBL教學法是目前國際醫學教育的主流教學方法之一[7]，我國也已經在臨床教學中廣泛開展[8]，在援疆的醫學教育中同樣有優勢。婦科學是一門涉及面廣、實踐性強的學科，PBL能實現學科交叉，提高學生綜合運用知識解決問題的能力，與其他教學模式相比具有明顯的自身優勢[9-11]。PBL教學思路是：教師提出問題，學生查找資料，分組討論，教師總結[12]。結合新疆當地醫療實際情況，從科室的常見病、多發病著手，以“異常子宮出血”為例。新疆少數民族由于飲食結構不同，高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖綜合癥等疾病發病率較高，糖尿病、肥胖均為異常子宮出血的高危因素。針對此常見疾病選擇合適病例，結合實際情況，提出問題，如：異常子宮出血的原因是什么？高危因素有哪些？如何進行診斷及鑒別診斷？診治流程是什么？高血壓、高血脂、肥胖的異常子宮出血患者能否使用激素治療？治療的禁忌證是什么？治療過程中應注意什么？學生可查找資料進行討論，教師可針對問題在科室內舉辦相關的基礎理論講座，提高學生的理論知識水平，加深對疾病理解，并結合最新指南補充最新知識，糾正診治誤區，最終經過討論，給出最佳治療方案。因為此疾病為當地常見病，從而可以舉一反三，對同一疾病的不同患者，提出個性化的治療方案，同時做好患者的隨訪，根據隨訪情況調整治療方案，從而切實有效地提高受援單位的婦科臨床診治水平及學生的臨床工作能力。

3 臨床路徑教學模式

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是針對某一疾病或手術，以循證醫學為基礎，以提高醫療質量和保障醫療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務[13]。將CP理念引入臨床教學工作中，以CP為基礎對臨床醫生進行教學的方法稱之為臨床路徑式教學法[14]。有報道稱臨床路徑式教學法不僅能夠提升醫護人員的動手操作能力和實際臨床診斷質量，同時也可以增強成本效益意識[15-16]。CP流程制定是廣大醫務人員長期積累的臨床經驗和國內外最新的研究成果及進展的有效結合過程[17]，在實際工作中，CP作為一種指導或建議，在疾病復雜化和個體差異等情況下，CP有變異和偏離[18]，臨床上要根據變異及時予以處理。通過臨床路徑的制定，對疾病確立了標準化、規范化的診治計劃，并圍繞此計劃組織臨床教學工作，使帶教老師十分清楚教學的目的 ，可以有計劃、有步驟地實施臨床教學。以當地的多發疾病“盆底器官脫垂”為例。新疆地區中老年婦女肥胖者較多，且由于少數民族的特殊風俗，早婚、早育、多產者較多，這就導致“盆底器官脫垂”這一疾病高發。盆底器官脫垂患者入院后，由帶教老師向學生提供盆底器官脫垂的CP文本（醫師版），并提前設置好相關問題。如：盆底器官脫垂的發病原因？診斷標準是什么？盆腔器官脫垂的分度、分型？脫垂的治療原則是什么？手術指征是什么？手術方式有哪些？等等。學生仔細閱讀CP文本，結合已掌握的關于該疾病的基礎知識，認真復習理解和消化CP的內容，將CP文本、教科書和臨床病例相結合。掌握盆底器官脫垂的CP文本，包括其臨床表現、婦科檢查的體征、相關輔助檢查、診斷及鑒別診斷、預防脫垂的方法、手術指征、手術方式及術后處理等。帶教教師根據實際討論情況，對問題進行匯總解答，并介紹目前針對盆腔器官脫垂的研究新進展，進一步加深學生對該疾病的認識理解。臨床教學中，帶教老師有意識地培養實習同學獨立思考的能力，建立診治盆腔器官脫垂這一疾病的臨床思路。以學生為主導，帶教老師予以適當的引導。學生嚴格按照CP制定和實施診療方案，收集病史，檢查患者，再以設置的問題為中心參與討論，就診斷和治療方案展開討論。學生具體參與整個診療過程，在帶教教師帶領下，結合CP文本學習開具長期、臨時醫囑，跟蹤患者檢查結果，參與患者治療方案制定，學習與患者及家屬交流，跟隨帶教老師上臺手術，監測患者術后恢復情況直至出院，交待患者出院注意事項。教師對實施臨床路徑中可能產生的問題及變異給予建設性意見，從而做到對患者的個體化治療。患者完成臨床路徑后，學生應對患者整個治療過程給予總結，看患者是否順利完成臨床路徑，臨床路徑在實施過程中是否發生變異等。從而對整個疾病的診治過程再次進行了回顧復習。隨著目前臨床路徑的不斷改進完善，越來越多的婦科常見疾病已納入臨床路徑中，對于新疆當地醫院來說，婦科臨床的重點正是這些婦科常見疾病的診斷及治療，CP式教學法有確定的教學目標和計劃，規范了帶教老師的教學流程，增加了學生學習的主觀能動性，明確了學生的學習目的，增強了教學內容的科學性及系統性，使教學過程簡便有效，從而提高了臨床教學質量。另外即使援疆專家離開后，當地醫生仍然可以按照此方法進行規范化診治。

現代醫學教育注重獲取知識的能力及綜合素質的培養。探索科學有效的醫學人才培養模式是衛生援疆工作中重點研究課題[19]。根據不同的教學內容和教學目的，選擇合適的教學模式，提高當地醫師的培訓質量。培養具有獨立執業能力和高水平臨床技能的專業人才是衛生援疆工作中的重要環節，關系到受援地區醫療事業的未來與發展。

[參考文獻]

[1] 程自銀，曹丙汝，陳道楨. 青年醫師沙龍平臺建設初探[J].中國醫院，2013，17（3）：44-45.

[2] 陳道楨，李向東，劉樓，等. 援疆醫療“師徒結對子”模式實踐與體會[J]. 中國醫院，2013，17（7）：47-48.

[3] Dolmans DH，De Grave W，Wolfhagen IH，et al. Problem-based learning：Future challenges for educational practice and research[J]. Med Educ，2005，39（7）：732-741.

[4] Chegwidden WR. A problem-based learning pathway for medical students：Improving the process through action research[J]. Ann Acad Med Sinqapore，2006，35（9）：642-646.

[5] 劉軍，陳生弟. PBL教學在醫學教育中的應用與前景[J].中國高等醫學教育，2013，（4）：5-6，26.

[6] 董巖，李淑霞，周濤，等. PBL中增加TBL教學法在腫瘤專業研究生教學中的應用[J]. 大連醫科大學學報，2015，37（1）：81-84.

[7] Prince KJ，Van Eijs PW，Boshuizen HP，et al. General competencies of problem-based learning（PBL） and non-PBL graduates[J]. Med Educ，2005，39（4）：394-401.

[8] 劉震雄，竇維佳，趙曙光，等. 當前醫學教育中PBL 教學法的應用淺析[J]. 浙江臨床醫學，2016，18（5）：972 -973.

[9] Dolder CR，Olin JL，Alston GL. Prospective measurement of a problem-based learning course sequence[J]. Am J Pharm Educ，2012，76（9）：179.

[10] Gunn H，Hunter H，Haas B. Problem Based Learning in physiotherapy education：A practice perspective[J]. Physiotherapy，2012，98（4）：330-335.

[11] 田金徽，劉愛萍，申希平，等.? PBL教學法在循證醫學教學中的應用效果評價[J]. 中國循證醫學雜志，2011， 11（1）：39-43.

[12] 李先偉，楊解人. 臨床醫學教學中PBL教學模式的應用[J]. 齊齊哈爾醫學院學報， 2018，39（2）：216 -217.

[13] 陳衡.臨床路徑概述[J].醫學信息（中旬刊），2011，24（9）：4940-4941.

[14] 張偉旋，夏萍，吳大嶸，等.我國臨床路徑評價指標的循證分析[J].中國循證醫學雜志.2012，12（6）：651-655.

[15] 張潔婷，鄧麗麗.臨床路徑式教學法在腎內科護理帶教中的應用[J]. 現代醫院，2012，12（3）：112-114.

[16] 劉曉華.臨床路徑教學法在臨床帶教中的應用研究[J].醫學信息，2016，29（15）：126-127.

[17] 楊天桂，劉芳，黃勇.臨床路徑（clinical pathways）：一種單病種質量管理的現代新模式[J].中國衛生事業管理，2002，18（8）：498-499.

[18] 戴冰冰，孫梅，孫喜琢，等. 臨床路徑應用研究與體會[J].中國衛生質量管理，2011，18（2）：2-4

[19] 高成金，肖紅，阿不都許庫爾·米吉提，等. 雙向考核導師帶教制度在衛生援疆工作中的研究與應用[J]. 中國醫院，2015，19（7）：61-62.

（收稿日期：2019-05-30）